Tuberkulózní meningitida: Co to je a jaké má příznaky?

Zabíjí více lidí než AIDS, malárie a všechny tropické nemoci dohromady. Postihuje především děti, celkem až 300 000 ročně.

Nejúčinnější formou obrany proti této nemoci je především informovanost široké veřejnosti a zdravotníků, včasná diagnostika, boj proti vzniku multirezistentních kmenů bakterií a v některých zemích stále probíhající očkování specifickou vakcínou.

Tuberkulózní (TBC) meningitida je nejzávažnější formou mimoplicní tuberkulózy. Představuje formu, která se kromě postižení plic rozšířila i do dalších tělesných orgánů.

Je také nejčastější formou bakteriální meningitidy v komunitách postižených epidemií HIV a AIDS.

Pokud je včas diagnostikována a léčena, může se až 95 % pacientů plně uzdravit.

Pokud onemocnění i přes antibiotickou léčbu postoupí do vyšších stádií, častým následkem je invalidita a bohužel i smrt.

Tuberkulózní meningitida je nejčastější v rozvojových zemích. Diagnóza je tam často opožděna kvůli záměně s jinými formami bakteriální meningitidy, což vede k nesprávné léčbě a ztrátě času.

V rozvinutějších komunitách se tuberkulózní meningitida vyskytuje především u starších osob a u pacientů, kteří jsou imunosuprimovaní. Imunosuprimovaní pacienti mají sníženou přirozenou imunitu v důsledku jiného chronického onemocnění nebo užívají léčbu, která jejich imunitu snižuje.

I ve vyspělých zemích může být diagnóza opožděná nebo nepřesná. Důvodem je neznalost onemocnění. Vzhledem k dlouhodobému očkování se dnešní lékaři s tímto onemocněním běžně nesetkávají a ani ho u svých pacientů neočekávají.

Tuberkulózní meningitidu způsobují bakterie Mycobacterium tuberculosis.

Jedná se o grampozitivní, aerobní, nesporulující, nepohyblivou tyčinku, která je vzdáleně příbuzná bakteriím typu Actinomycetes.

Predispoziční faktory pro vznik tuberkulózní meningitidy jsou podobné jako u jakékoli jiné formy tuberkulózy.

Patří mezi ně:

• chudoba
• přelidnění
• negramotnost
• podvýživa
• alkoholismus
• zneužívání návykových látek
• cukrovka
• imunosupresivní léčba
• zhoubný nádor
• úraz hlavy
• infekce virem lidské imunodeficience (HIV)

K přenosu bakterií Mycobacterium tuberculosis na zdravého člověka dochází především vzdušnou cestou kapénkami, které se volně vznášejí ve vzduchu.

Po vdechnutí se dostanou do plic. Zde se bakterie Mycobacterium tuberculosis množí v alveolárních makrofázích, což jsou buňky odpovědné za imunitní obranu plic.

Během 2–4 týdnů se krevním řečištěm rozšíří do orgánů mimo plíce a vytvoří v nich malé granulomy. Mezi tato místa mohou patřit mozkové blány a přilehlá mozková tkáň.

Tyto léze jsou nejčetnější v meningách a na subpiálním nebo subependymálním povrchu mozku. Hojná ložiska granulomů obsahující bakterie zůstávají neaktivní po několik let.

Granulomy, které byly několik let neaktivní, prasknou a jejich obsah se vylije do subarachnoidálního prostoru mozku. Tak dochází k tuberkulózní meningitidě.

Přesná příčina prasknutí granulomu není známa. Významnou roli hraje oslabená imunita, včetně podvýživy a infekce HIV.

Přímá diseminace z tuberkulózního ložiska, například ze středního ucha nebo ze zánětu obratlů (spondylitida), je jako příčina TBC mening poměrně vzácná.

Při infekci mening vzniká meningeální výpotek, který obsahuje řadu bakterií.

Bakterie ucpávají úzké likvorové cesty a otvory, kterými likvor proudí a cirkuluje kolem všech částí mozku – mozkového kmene, mozkových tepen a lebečních nervů. Likvor obklopuje také míchu a míšní kořeny.

Překážka průtoku likvoru za tentoriem (hranice mezi velkými mozkovými laloky a mozečkem) vede ke komunikujícímu hydrocefalu. To je nejčastější typ hydrocefalu.

Ucpání výtokového traktu čtvrté komory vede k nekomunikujícímu hydrocefalu. Ten je vzácnější, ale závažnější. Na rozdíl od komunikujícího hydrocefalu vyžaduje invazivní neurochirurgickou léčbu.

Tuberkulózní meningitidě obvykle předchází pestré období nespecifických příznaků. Mezi nejčastější nespecifické příznaky patří:

• nevolnost
• znechucení
• únava
• úbytek hmotnosti
• horečka
• bolesti svalů
• bolest hlavy

Při první návštěvě lékaře je většina pacientů již v pokročilejším stádiu onemocnění, které má tyto příznaky:

• horečka
• bolest hlavy
• zvracení
• změny citlivosti
• ztuhlý krk

Mohou se objevit opacity lebečních nervů, ztráta zraku a další neurologické deficity se známkami zvýšeného nitrolebního tlaku, jako jsou úporné bolesti hlavy a zvracení. To jsou příznaky již pokročilého stádia tuberkulózní meningitidy.

Starší pacienti mají atypické klinické příznaky. To často vede k opožděnému stanovení správné diagnózy. Meningeální příznaky jsou u nich méně časté. Převažuje horečka, bolest hlavy, zvracení, ztuhlost šíje, změněná citlivost, záchvaty a lokální neurologický deficit.

Někdy se tuberkulózní meningitida u starších osob může projevit subakutní demencí s poruchou paměti a změnou osobnosti.

U dětských pacientů dominují v klinickém nálezu známky zvýšeného nitrolebního tlaku, křeče, ochrnutí končetin a obličeje, a dokonce i kóma.

Generalizované tonické a klonické záchvaty jsou nejčastějším typem záchvatů u tuberkulózní meningitidy.

Častou metabolickou abnormalitou u pacientů s tuberkulózní meningitidou je hyponatrémie, tj. nízký obsah sodíku v těle. Je způsobena opakovaným zvracením a podvýživou.

Nejpokročilejší stádia tuberkulózní meningitidy jsou charakterizována hlubokým kómatem, hemiplegií (ochrnutím poloviny těla) nebo paraplegií (ochrnutím rukou nebo nohou), dekerebratickou polohou s tělem ohnutým dozadu, zhoršením životních funkcí a nakonec smrtí pacienta.

K obrně lebečních nervů dochází přibližně ve 25 % případů. Nejčastěji postiženým lebečním nervem je šestý lebeční nerv, který je zodpovědný za laterální pohyby očí.

K poškození lebečních nervů dochází buď v důsledku postižení mozkového kmene, nebo v důsledku zvýšeného nitrolebního tlaku.

Ztráta zraku je velmi smutnou a závažnou komplikací tuberkulózní meningitidy.

Existuje několik důvodů, proč dochází k poškození zrakových nervů. Jedním z nich je například útlak nervu při zvětšení třetí mozkové komory při hydrocefalu, útlak granulomem nebo toxicita ethambutolu. Ethambutol je antibiotikum podávané ve vysokých dávkách při tuberkulóze.

Takzvaný optochiasmatický tuberkulom je vzácnou příčinou selhání zraku při tuberkulózní meningitidě. Jedná se o postižení zrakového nervu a mozkového kmene prstencovitými lézemi, viditelnými na magnetické rezonanci mozku.

Paraplegie (ochrnutí rukou nebo nohou) je velmi častou komplikací. Je způsobena buď tuberkulózní radikulomyelitidou, nebo postižením míchy granulomy.

Mezi projevy tuberkulózní radikulomyelopatie patří bolest, brnění, poruchy ovládání močového měchýře a ochabnutí svalstva. Svalové ochabnutí je již pozdním projevem postižení nervů.

U pacientů s tuberkulózní meningitidou jsou také časté mozkové infarkty. Jsou to náhlé mozkové příhody způsobené ischemií, tj. nedostatečným prokrvením mozku. Často jsou lokalizovány v bazálních gangliích odpovědných za pohyby a v oblasti thalamu.

Tuberkulózní meningitida se klasifikuje do tří stádií podle hloubky bezvědomí. Pomocí stupnice GCS se hodnotí tři neurologické kategorie:

Otevření očí

• spontánní otevření očí (4 body)
• otevřené na oslovení (3 body)
• otevřenost k bolestivému jednání (2 body)
• neotevře oči (1 bod)

Nejlepší hlasový projev

• přiměřená slovní reakce (5 bodů)
• neadekvátní slovní reakce (4 body)
• odpovídá pouze jednotlivými slovy (3 body)
• nesrozumitelné zvuky (2 body)
• žádná odpověď (1 bod)

Nejlepší motorická odpověď

• na výzvu provede přiměřený pohyb (6 bodů)
• provede automatický obranný pohyb na bolestivý podnět (5 bodů)
• provede automatický únikový pohyb na bolestivý podnět (4 body)
• provede nespecifický pohyb ohnutí končetiny na bolestivý podnět (3 body)
• na bolestivý podnět provede nespecifický pohyb extenze končetiny (2 body)
• žádný pohyb v reakci na bolest (1 bod)

Součet bodů GCS od 15 do 13 bodů znamená, že není přítomna žádná nebo jen lehká porucha vědomí.
Při GCS 12–9 se jedná o středně těžkou poruchu vědomí.
GCS nižší než 8 znamená těžkou poruchu vědomí a kóma.

Stupně tuberkulózní meningitidy podle výše uvedené stupnice GCS:

• Stupeň 1: GCS 15 bez ložiskového neurologického deficitu
• Stupeň 2: GCS 11–14 nebo GCS 15 s ložiskovými neurologickými příznaky
• Stupeň 3: GCS < 10

Pro správnou diagnostiku je nejdůležitější včasné odhalení příčiny nebo alespoň lékařský předpoklad diagnózy TBC. Pacient musí podstoupit několik vyšetření, například lumbální punkci s cílem laboratorního vyšetření likvoru.

Vyšetření likvoru je totiž rozhodující pro potvrzení diagnózy tuberkulózní meningitidy. Charakteristické změny v likvoru pomáhají odlišit TBC od jiných příčin chronické meningitidy.

Typickými změnami v likvoru jsou například zmnožené buňky, nízká hladina glukózy a zvýšená hladina bílkovin.

Zlatým standardem je rovněž průkaz bakterií Mycobacterium tuberculosis v likvoru mikroskopickým vyšetřením. Bohužel je stěr pozitivní pouze u 5–30 % pacientů.

"Vypěstování" bakterie na specifické půdě v laboratoři a takové potvrzení diagnózy také není vždy pozitivní a trvá až několik týdnů.

Rychlejší výsledek se srovnatelnou citlivostí lze získat použitím speciálního testu.

Takzvaný detekční systém BacTec pro stanovení mykobakterií je plně automatizovaný systém. Detekuje oxid uhličitý vznikající při mikrobiálním metabolismu.

Oxid uhličitý způsobuje pokles pH média a mění barvu senzoru z tmavě zelené na žlutou. Změna barvy je nepřetržitě monitorována a okamžitě hlášena samotným přístrojem.

Průkaz bakterií tuberkulózy v likvoru stále zůstává velkou diagnostickou výzvou.

Proto bylo vyvinuto několik novějších diagnostických testů. Patří mezi ně test ELIspot nebo detekce buněk vylučujících protilátky anti-Bacillus Calmette-Guérin v likvoru.

Neurozobrazování

Počítačová tomografie (CT) i magnetická rezonance (MRI) jsou cenné vyšetřovací metody při diagnostice tuberkulózní meningitidy a hodnocení komplikací onemocnění a léčby.

Mezi charakteristické změny na CT patří přítomnost výpotků, hydrocefalu, zvýšeného signálu mening a periventrikulárních infarktů (v okolí mozkových komor), edému mozku.

Přítomnost hydrocefalu je spojena s vyšším rizikem cévní mozkové příhody a svědčí o špatné prognóze onemocnění.

Citlivější zobrazovací metodou u tuberkulózní meningitidy je magnetická rezonance mozku. Vyšetření prováděné společně s kontrastní látkou gadoliniem může odhalit postižení meningeální oblasti v časné fázi onemocnění.

Na rentgenovém snímku hrudníku pacientů mohou být přítomny zvětšené uzliny, plíce poseté tuberkulózními granulomy a výpotek.

Tuberkulóza se neprojeví v krátké době po nakažení jako jiné infekční nemoci. Má velmi dlouhou inkubační dobu.

Po nákaze se v těle vytvoří klinicky němé granulomy (tuberkulomy), které zůstávají "němé" několik let. Toto stádium onemocnění se nazývá latentní stádium tuberkulózy.

Po propuknutí je šíření bakterií CNS poměrně rychlé. Pro lékaře je rozhodující diagnostická doba, kdy mohou odhalit původce infekční meningitidy.

Antibiotická léčba účinná proti mykobakteriím je vysoce specifická, v kombinaci až čtyř léků. Správná identifikace bakterie je proto pro léčbu zcela zásadní.

Výsledek léčby úzce souvisí s věkem pacienta a stádiem onemocnění v době stanovení diagnózy.

Moderní léčba snížila úmrtnost na tuberkulózní meningitidu na méně než 15 %. To je však stále poměrně vysoké číslo u onemocnění, na které existuje lék.

Neurologické trvalé následky jsou po překonání tuberkulózní meningitidy ještě četnější.

Mezi nejčastější následky patří:

• kognitivní poruchy a poruchy myšlení (80 %)
• změny osobnosti a chování (40 %)
• poruchy motoriky (25 %)

Slepota a hluchota jsou vzácnější komplikace moderní, poměrně silné a toxické léčby.

Horší efekt léčby se očekává u pacientů infikovaných HIV, kteří neužívají antiretrovirové léky proti viru a rozvoji jeho onemocnění, tj. AIDS.

Prevence

Prevence tuberkulózy spočívá v následujících základních osvědčených opatřeních:

• izolace zdroje infekce
• BCG vakcinace
• chemoprofylaxe
• rentgenová depistáž
• bakteriologická depistáž
• důkladná informovanost veřejnosti a zdravotníků

Nejdůležitější je chránit nejmenší děti před nákazou TBC. TBC v dětském věku se totiž vyskytuje téměř v polovině rodin se známým výskytem TBC.

TBC se šíří například tehdy, když prarodiče, kteří jsou nositeli TBC, hlídají svá vnoučata.

Očkování proti tuberkulóze – kalmetizace

Jedná se o aktivní imunizaci, kdy si tělo samo vytváří protilátky proti TBC.

Za vakcínu proti TBC vděčíme dvěma francouzským mikrobiologům L.C.A. Calmettovi a C. Guérinovi. Právě oni v roce 1906 v Paříži získali z mykobakterie kravského typu kmen, který měl výrazně sníženou infekčnost, ale dobrou schopnost imunizovat.

Podání BCG vakcíny fixuje tuberkulózní mykobakterie v místě vstupu do organismu. Vakcína se aplikuje intradermálně, nejlépe do paže.

Očkování je nejvhodnější zahájit od 4. dne do 6. týdne života novorozence. Platí to pouze v případě, že novorozenec dosáhl porodní hmotnosti vyšší než 2 500 g.

Poté následuje přeočkování v 11 letech, pokud je dítě tuberkulin negativní.

Chemoprofylaxe

Používá se u dětí, které jsou v kontaktu s aktivní tuberkulózou. Také u osob s vysokou tuberkulinovou reakcí, které mají zároveň jiné chronické onemocnění oslabující imunitu organismu. Může se jednat např. o cukrovku, žaludeční a dvanácterníkové vředy, infekci HIV nebo kortikoterapii.

Spočívá v podávání antituberkulotika isoniazidu v dávce 300 mg denně, a to po dobu maximálně 6 měsíců. Dále se podávají tablety pyridoxinu nebo rifampicinu.