Proleženiny: Proč vznikají dekubity, jak se projevují a léčí?

Proleženiny (odborně dekubity) jsou poranění kůže a podkožních tkání. Dekubit vzniká z důvodů součinnosti rizikových faktorů. Mezi ty patří zejména chronické působení tlaku na povrch těla, kůže a podkožní kostní plochy. Tyto oblasti jsou ve většině případů nejvíce zatížené váhou těla.

Mezi nejčastěji postižené oblasti patří:

• záhlaví
• krční páteř, poslední, 7. obratel
• lopatky
• lokty
• bedra, oblast křížové kosti (sakrální část)
• hýždě (na zadku)
• paty
• v poloze na boku jsou to zejména bedra a oblast trochanteru, noha, rameno, zápěstí, spánková část hlavy
• v poloze na břiše i kolena, prsty na nohou, dlaň, zatížená část hlavy
• vsedě sedací část, oblast pod koleny, paty

Dekubity jsou ohraničené oblasti poškození kůže, v horším případě i podkožních tkání. Nejvíce vznikají s menší vrstvou podkožního tuku. Tuk působí ochranně, jako tlumič či například i izolant tepla. Toto poranění (onemocnění) vzniká z důvodu dlouhodobého působení již během několika dní. Ale při nevhodných podmínkách vzniká i rychle během hodin.

Nejčastěji vás zajímá:
Proč vznikají dekubity a za jak dlouhý čas?
Jak se projevují a jak vypadají?
Co proti nim pomůže a jak se léčí?

V literatuře nacházíme různé definice, které mají jednotné vysvětlení. Dekubit je chronická rána, jejíž vznik má za následek porucha mikrocirkulace (drobného krevního zásobení). Jejím následkem je nedostatečné prokrvení, okysličení a zásobení živinami.

Nedokrvení (ischemie) má za následek poškození tkání, a tedy kůže, podkoží, ale i svalů. Vzniká vřed (odborně též ulcerace) a v nejhorším případě až odumření tkáně (nekróza). Původ proleženin je následkem vnějších, ale i vnitřních faktorů.

V souvislosti s dekubity se uvádějí fakta:
70 % všech proleženin je u lidí starších 70 let
60 % dekubitů vzniká již během prvních dvou týdnů
17 % dlouhodobě nemocných vyžadujících péči má proleženiny
34 % proleženin vzniká v křížové oblasti
26 % proleženin vzniká na patách

Proleženiny, hlavně ty ve vyšším stadiu, jsou rizikem pro vznik komplikací. Rána je vstupní branou pro infekci – bakterie. Tato komplikace zhorší proces hojení rány, ale i celkový stav člověka. Nebezpečná je sepse (otrava krve). Jejím je následkem smrt.

Mezi jiné komplikace patří krvácení, vznik cysty, ale i recidiva (návrat proleženiny již po vyléčení) a chronická proleženina. I proto by měla být včasná léčba a prevence proleženin u imobilních a rizikových pacientů na prvním místě v jejich ošetřovatelské, pečovatelské a domácí péči.

Dekubity vznikají jako souhra vnějších a vnitřních faktorů. A to hlavně u rizikových skupin lidí. Mezi ně patří ti, kteří mají problém s pohyblivostí, ať už se jedná o částečnou, nebo úplnou poruchu mobility. A to v poloze vleže, ale i při dlouhodobém sezení, například na invalidním vozíčku.

Za původem proleženin je působení tlaku, tření či střižná síla. Tyto síly působí v místě, kde je na kůži a podkožní tkáně vyvíjen nejvyšší tlak těla váhou. Nejrizikovější jsou ty oblasti, kde je nejméně podkožního tuku. Tlak na tyto tkáně zvyšuje naléhání na kost.

Tak je tomu například v poloze vleže na zádech v sakrální částii (v oblasti kříže) a oblasti pat. Pokud člověk leží na boku, tak jsou to části těla jako například spánková část hlavy, rameno, loket, bederní kost, koleno, ale i noha. Vsedě křížová oblast, část pod koleny (pokud naléhá židle, invalidní vozík) či paty.

Mechanismus vzniku proleženiny by se dal shrnout postupně, a to:

1. tlak
2. omezení mikrocirkulace neboli prokrvení
3. nedostatek kyslíku
4. poškození tkáně
5. odumření tkáně
6. infekce

Pod tlak se zahrnuje působení více sil. Tlak je tedy svisle působící síla a vzniká následkem gravitace. Kůže, podkoží, sval jsou stlačovány mezi podložkou a kostí. Vzniká porucha prokrvení, následně poškození tkání a dekubitus.

Střižná síla vzniká například v polosedě při sklouznutí člověka nebo jeho tažení výše. Protichůdné působení kůže a nižších struktur může mít při opakovaném a dlouhodobém působení za následek poruchu mikrocirkulace krve a lymfy (mízy). Poškodí se tak drobné krevní, ale i lymfatické cévy.

Tření je třetí příklad mechanismu. Při opakovaném tření vzniká poškození povrchové části kůže. Pokud se k třecím silám přidružuje zvýšená vlhkost, pak je velmi pravděpodobnou tvorba proleženin. Nejrizikovější jsou lidé s inkontinencí (samovolný odchod) moči a stolice. U ležících pacientů je i proto nevhodné nevzdušné oblečení, které zadržuje vlhkost.

Součinné vnější a vnitřní rizikové faktory, které uvádí tabulka

Postup vzniku proleženiny je většinou viditelný navenek. Je přítomna zarudlá pokožka. Pokud však dekubitus vzniká následkem střižného mechanismu, je delší dobu neviditelný. Důvodem je, že jako první jsou poškozeny hlubší struktury a vzniká hluboká rána, vřed.

Tabulka uvádí stadia proleženiny

V některé literatuře se uvádí 5 stádií. Při 4. stupni je popisováno zasažení fascie (obalu) svalů, otok, a zánět. A v 5. fázi nastupuje nekróza, destrukce tkáně do hloubky, která může zasahovat i kost a kloub.

Samotný dekubit samozřejmě není jen lokálním problémem. Pokročilá stádia zasahují organismus celkově. Zhoršují základní onemocnění. Funguje to i naopak – dlouhodobé onemocnění negativně ovlivňuje samotný vznik, ale i hojení proleženiny.

Vážnou komplikací je infekce poraněné kůže a hlubších struktur. Ta zhoršuje hojení dekubitu, ale i celkový stav člověka. Nebezpečná je sepse, jejíž těžká forma ohrožuje život. Následně je proleženina zdrojem ztráty bílkovin. Snížená hladina bílkovin ztěžuje hojení a prohlubuje podvýživu.

Mezi komplikace dekubitů patří:

• ekzém, způsobený infekcí kůže, jako reakce na bakterie
• rozšíření infekce do krve bakteriemi, následné postižení srdce, mozku, zánět kloubů
• celulitida, a to povrchový nebo hloubkový zánět okolí
• sepse jako následek zánětu dekubitu a okolí
• osteomyelitida, jako důsledek čtvrtého stupně proleženiny
• bolest, tlumení bolesti před manipulací s člověkem, před rehabilitací, před ošetřením rány

Celulitida v tomto případě znamená zánět podkožních tkání, ne estetický problém žen.

Proleženiny se dají poznat podle vnějších příznaků. Lékař či zdravotnický pracovník (sestra, ošetřovatel) umí na základě pohledu určit podezření na vznikající dekubit. Při střižném mechanismu může být vnější povrchový projev už pozdní, takže se předpokládá větší rozsah v hlubších vrstvách.

Stav pokožky na povrchu a klinické projevy či bolest jsou nápomocné při určování stupně proleženiny. V případě třetího a čtvrtého stupně proleženin je třeba určit i přítomnost infekce. Provádí se stěr na mikrobiální vyšetření a citlivost na antibiotika. Nejčastěji jde přítomnost o různých bakterií.

Doplňkovým vyšetřením je určení CRP, a to na potvrzení rozšíření infekce. Případně se provádí vyšetření tělesné teploty. Mezi významná laboratorní vyšetření patří i stanovení plazmatických bílkovin (albuminu).

Následně se může provést vyšetření cév, a to pomocí duplexní sonografie. Dobrou pomůckou je i fotografování dekubitu. To má za úkol pomoci při léčbě. Fotografie pomáhají při srovnávání stavu poškození či hojení.

U rizikových pacientů je možné hodnotit nebezpečí vzniku proleženin. Provádí se na základě Nortonovy stupnice. Vyhodnocení se provádí sečtením jednotlivých bodů. Pokud je výsledek méně než 25 bodů, člověk je rizikový pro vznik proleženiny. Čím méně bodů, tím je míra nebezpečí pro tvorbu proleženiny vyšší.

Tabulka uvádí Nortonovu škálu hodnocení rizika vzniku dekubitů

Dekubity vznikají na základě dlouhodobého tlaku. Vlivem příznivých podmínek, součinnosti rizikových faktorů však může vzniknout během několika hodin. Většina dekubitů se vytvoří již během prvních dvou týdnů. Například poté, co nastane imobilizace člověka.

U imobilních pacientů je důsledkem nedostatečné nebo nesprávné péče, a tedy jako následek zanedbaného polohování. K tomu nedochází pouze v nemocničním prostředí, ošetřovatelské péči, ale i v domácím kruhu.

Nejdříve je viditelné ohraničené zarudnutí pokožky, která ale není poškozena. U lidí s tmavou pokožkou může být přítomno zblednutí. Přidružit se může lokální otok. Následně se v druhém stadiu tvoří puchýř nebo povrchové poškození pokožky.

Vážnější je 3. stupeň. Při jeho výskytu je poškozena hlubší vrstva. Zasahuje nicméně pouze po fascii. Ve 4. stádiu je poškozena hluboká vrstva. Viditelné jsou svaly, šlachy. Může být poškozena i kost či kloub.

Proleženiny ohrožují člověka komplikacemi. Ty se projeví v závislosti na jejich druhu. Příkladem je celulitida, což je zánět hlubokých podkožních vrstev v okolí dekubitu. To je následným rizikem pro rozšíření bakterií do celého organismu.

Krví se mohou dostat do srdce, mozku či do kloubů. Těžký stav, který může končit smrtí, je sepse. Mezi ostatní celkové příznaky může patřit zvýšení tělesné teploty, bolest (i jako bolest celého těla). Pokud dekubit zasáhne kost, její následkem je osteomyelitida, což je zánětlivé onemocnění kosti.