Hluboká žilní trombóza: Co je to, proč vzniká a jaké má komplikace?

Hluboká žilní (venózní) trombóza je poměrně častým onemocněním, které postihuje žilní systém. Nejčastěji jde o žíly dolních končetin.

Toto onemocnění může probíhat nezávažně s mírnými obtížemi. Druhou a závažnou stranu ale tvoří riziko rozvoje embolie do plic a z dlouhodobého hlediska také tromboembolická choroba.

I nezávažné potíže je proto nutné vyšetřit a nepodcenit je. Včasná diagnóza a vhodná léčba odvrátí akutní či pozdní komplikace. Ty mohou výrazně snížit kvalitu života.

Plicní embolie je jednou z nejvážnějších komplikací. Ohrožuje zdraví a život postiženého člověka.

Co jsou to cévy, žíly a trombóza?

Na začátek stručný úvod, který zlepší orientaci v problematice.

Cévy se z jednoduchého a praktického hlediska rozdělují na tepny a žíly.

Obecně je známo, že:

1. tepny jsou naplněny okysličenou krví – tedy krví bohatou na kyslík
2. žíly jsou naplněny odkysličenou krví – krví s nízkým obsahem kyslíku a vyšším obsahem oxidu uhličitého

Toto obecné povědomí ale není úplně přesné.

Přesněji je to následovně...

1. Tepny (arterie) jsou cévy, které vedou krev od srdce.
Dobrým a hlavním příkladem je plicnice.
Plicní tepna odstupuje z pravé předsíně.
Vede odkysličenou krev ze srdce do plic.

Až v plicích se opětovně krev okysličí. A tuto okysličenou krev vede zpět do levého srdce...

2. Žíly (vény) jsou ty cévy, které vedou krev do srdce.
Okysličená krev směřuje do srdce, přesněji do levé předsíně, 4 plicními žilami.

Plicnice = plicní kmen (truncus pulmonalis).
Dále se dělí na arterie pulmonales a na ostatní menší cévy.
Plicní vény = 4 žíly, směřující do srdce (vena pulmonales).

Krev v tepnách je nasycena kyslíkem. Ta v žilách obsahuje vyšší poměr oxidu uhličitého.

Arterie z řeckého:
Aer = vzduch
Térein = obsahovat

+

Cévy jsou součástí srdečně-cévního a lymfatického systému.

Krví jsou po těle roznášeny důležité živiny a kyslík. V krvi se také transportují i odpadní látky vznikající při metabolismu, jež je třeba je dostat z těla ven.

Tepny a žíly se liší i svou stavbou. Stěna žil obsahuje méně svalových buněk. Také samotné žíly se od sebe liší, a to v závislosti na jejich umístění.

Příkladem jsou žíly dolních končetin, které obsahují také chlopně.
Chlopně v těchto žilách zabraňují zpětnému proudění krve kvůli gravitaci.
Jejich poškození a nedostatečná funkce vede k hromadění krve v dolních končetinách.

Kromě chlopní se na proudění krve z dolních končetin podílejí tepny.

Jak to?

Cévy dolních končetin (tedy tepny + žíly) jsou ve společném a těsném uložení. Rytmické stahování svalů tepen dolních končetin napomáhá proudění krve v žilách. Proudění je zároveň usměrněno chlopněmi.

+

Při návratu krve z dolních končetin jsou významné také svaly dolních končetin. Svaly působí jako svalová pumpa. Při pohybu, chůzi okolní svaly stlačují cévy. Tím zlepšují návrat krve z dolních končetin do těla proti gravitační síle.

Proto nedostatek pohybu a dlouhodobé sezení či stání nejsou vhodné. Lepší je pohyb.

Je dobře vědět...

V tepnách je vysoký tlak, proto při jejich poškození z nich krev stříká.

Naopak v žilách je tlak nízký. Při poškození cévní stěny z nich krev vytéká.

V některých žilách je dokonce tlak nižší než atmosférický.
To má význam při návratu krve do srdce.
Krev je srdcem doslova nasávána.

V případě poškození určitých žil hrozí nasávání vzduchu, a tím i vzduchová embolie.

Žíly jsou rozděleny i na takzvané povrchové a hluboké.

Povrchové jsou bohatě větvené a vzájemně pospojované. Plus z nich odstupuje spojení do systému hlubokých žil.

Hluboké žíly jsou uloženy většinou společně s tepnami. Jsou tedy umístěny hlouběji.

Systém spojovacích žil spojuje žíly na povrchu s těmi v hloubce.

Zkráceně a obecně se dá vztah povrchových a hlubokých žil popsat jako potoky a malé řeky, které se vlévají do velkých řek...

Povrchové žíly sbírají krev ze struktur dolní končetiny a ta se následně vlévá do velkých hlubokých žil. Tou je vena popliteal (podkolenní žíla) a vena femoralis (stehenní žíla).

Trombóza je...

Trombóza = srážení krve. Může probíhat v cévách a v srdci.

Srážení krve má význam hlavně pro ochranu před ztrátou krve. To chrání před vykrvácením z poškozených cév.

Ne vždy je ale toto srážení krve opodstatněné a žádané. Příkladem je stav trombózy. Ten může mít různé příčiny.

Obecně jde o nepoměr v rovnováze mezi hemokoagulací a fibrinolýzou.

Hemokoaguace = proces srážení krve, jehož cílem je zastavení krvácení – hemostáza.
Fibrinolýza je proces rozpouštění krevní sraženiny.

Jde o složité mechanismy. Při narušení jejich vzájemné rovnováhy vzniká:
1. stav nadměrného srážení (trombózy)
2. stav nadměrného krvácení (krvácivé stavy)

Trombóza v tepnách může být příčinou ischemie (nedokrvení) tkáně, orgánu. Příkladem je infarkt srdečního svalu či ischemická cévní mozková příhoda.

+

Trombóza v žilách způsobí venostázu (hromadění krve).

Zajímavé je, že...

Hromadění krve a patologické změny v proudění krvi jsou rizikovým faktorem podporujícím vznik trombózy. A ta je následně rizikem rozvoje embolie.

Příkladem jsou onemocnění, která mohou k embolii vést:

• srdeční arytmie
• onemocnění srdečních chlopní
• kardiomyopatie

Embolie a embolizace

Embolie je definovaná jako zanesení pohyblivého předmětu do cévního řečiště. Tento předmět může bránit v prokrvení buněk, tkání a orgánů.

Embolus uvízne v zúženém prostoru cévy a částečně či zcela brání v proudění krve za ním.

K embolizaci dochází například z důvodu:

• trombu (krevní sraženiny) – označuje se jako tromboembolie
• tuku – jako tuková embolie
• vzduchu, vzduchová embolie
• plodové vody
• nádorové buňky
• cizích těles, při oddělení části cévního katétru

Tabulka uvádí některé druhy tromboembolie

Možností je také:

Embolizace krevní sraženiny z trombózy v dolních končetinách do mozku.
A to v případě, pokud je přítomen defekt síňového septa.

Čtěte dále v článku:
Co je to hluboká žilní trombóza.
Jaké má příčiny.
Jaké jsou její příznaky.
Jak se diagnostikuje.
Ve zkratce o její léčbě.

Co je to hluboká žilní trombóza?

Hluboká žilní trombóza je onemocněním, které může ohrozit zdraví a život člověka. Ale může probíhat i nepozorovaně nebo mírně.

Hluboká venózní trombóza.
Jinak také flebotrombóza.

Vyznačuje se vysokým výskytem, a to hlavně u lidí starších 60 let. 

Mezi pohlavím není zásadní rozdíl, i když u mužů je průměrný věk výskytu 66 let a u žen 72 let. Postihuje nicméně i mladé a děti.

Nebezpečná je i z důvodu opakovaných epizod. Asi v 30 % se opakuje v průběhu 10 let.

Definuje se jako:

Hluboká žilní trombóza je proces vzniku krevní sraženiny v hlubokém žilním systému. To vede k omezení toku krve postiženou žilou.

Rizikem je uvolnění krevní sraženiny, vznik embolie a následná embolizaci do jiné části organismu.

V drtivé většině postihuje dolní končetiny.

Postižení žil může být následující:

1. žíly předkolení
   • oblast lýtkových svalů
   • cévní rozšíření, a rizikové křečové žíly (varixy)
   • nejčastější forma
2. vena popliteal (podkolenní žíla)
3. vena femoralis (stehenní žíla)
4. žíly pánve
5. žíly horních končetin vzácně (žíly krku či mozku)

Příčina hluboké žilní trombózy má multifaktoriální základ. Nelze označit jeden činitel jako hlavní zdroj.

Již v roce 1856 popsal německý lékař Rudolf Ludwig Carl Virchow triádu základních důvodů patologického srážení krve.

Označuje se jako Virchowova triáda:

1. změna hemodynamiky, stáza nebo turbulence v proudění krve, může být zapříčiněna:
   • aneurysmatem cévy
   • srdečním selháním
   • chlopenní vadou
   • omezením hybnosti končetiny pro úraz či po operaci, při hospitalizaci
   • dlouhým cestováním
   • mechanickým útlakem – otokem, nádorem, při obezitě
   • ale i jiným neurologickým a internistickým onemocněním
2. poruchy koagulace, náchylnost k zvýšenému srážení krve (hyperkoagulace)
   • změna rovnováhy v systému srážení krve
   • dědičný faktor
   • získané onemocnění 
     • chronické zánětlivé onemocnění
     • nádorové bujení
     • některé léky – hormonální antikoncepce
     • kouření
     • těhotenství a šestinedělí = zvýšená náchylnost na hyperkoagulace
3. porušení cévní stěny – mechanické poškození cévy
   • úrazy
   • operace
   • patologické procesy v blízkosti cév

Při zvýšené náchylnosti k onemocnění se uvádí i rizikové faktory, které podporují vznik problému. Při jejich výskytu je lepší předpokládat vznik hluboké žilní trombózy a případně jí předcházet.

Mezi rizikové faktory patří:

• genetická predispozice, která si ukrajuje podíl 7 %
  • jde o změny koagulačních faktorů, které následně ovlivňují zvýšenou trombózu
    • mutace faktoru V Leiden
    • zvýšený koagulační faktor II, VIII
    • antifosfolipidové syndrom
• imobilizace, a to už nad 72 hodin
  • fixace – znehybnění končetiny kvůli úrazu, v sádře, dlaze
  • například při těžších onemocněních a současné hospitalizaci
  • dlouhodobé onemocnění s poruchou mobility
• dlouhé cestování, autem, letadlem – economy class syndrome, a to už nad 4 hodiny
• dlouhé sezení a stání v jedné poloze, pracovní podmínky
• inaktivita a sedavý způsob života, nedostatek pohybu
• dehydratace
• kouření
• operační výkon, nejčastěji ortopedické či urologické operace
• hormonální změny – estrogen zvyšuje srážlivost krve 
  • těhotenství
  • šestinedělí
  • užívání hormonální antikoncepce
• chlopenní vady
• chlopenní náhrady
• stenty
• infekce
• úraz
• nádory
• venózní katétry, hlavně centrální žilní katétr
• vyšší věk, a to hlavně v souvislosti s přidruženými onemocněními
• ostatní onemocnění
  • selhávání pravého srdce
  • chronická obstrukční plicní nemoc
  • ischemická choroba dolních končetin
  • ischemická choroba srdeční
  • po cévní mozkové příhodě
  • ateroskleróza
  • jater
  • ledvin
  • systémový lupus erythematodes
  • ulcerózní kolitida

Uvádí se, že většinou probíhá skrytě, bezpříznakově (asymptomaticky) nebo jen s mírnými obtížemi.

S výškou umístění trombózy stoupá i riziko odtržení krevní sraženiny.

Nejzávažnější komplikací žilní trombózy je tedy embolizace. A tou nejhorší formou je embolie do plic. I zde záleží na velikosti a části uzavření plicního řečiště.

Při embolizaci (ucpání plicního kmene) nastává reflexní zastavení činnosti srdce a smrt.

Opakem rozsáhlé embolizace do plicnice jsou mikroembolizace. Recidivující epizody následně vyvolávají plicní hypertenzi či plicní srdce (cor pulmonale).

Kromě embolie je druhou nejzávažnější situací vznik posttrobotického syndromu. Jde o komplikaci, která má několik specifik.

Posttrombotický syndrom:

1. zúžení žíly v místě trombózy
2. poškození chlopní žil dolních končetin
3. stagnace krve v dolních končetinách (její hromadění)

Tento patologický děj následně dále ztěžuje zdravotní stav člověka. Končetina je oteklá, bolestivá, kůže je změněna až poškozená vředy – známé označení jako bércové vředy.

A jak se projevuje hluboká žilní trombóza?

Projevy hluboké žilní trombózy jsou:

1. otok dolní končetiny – charakteristický je nesymetrický otok pouze jedné dolní končetiny
   • způsobuje ho stagnace krve v postižené dolní končetině
2. bolest dolní končetiny
   • zhoršuje ji pohyb
   • napětí v končetině
   • pocit těžkých nohou
3. omezení pohyblivosti dolní končetiny
4. zvýšená náplň povrchových žil – z důvodu stagnace krve v dolních končetinách
5. zbarvení končetiny – červený odstín, později cyanotická končetina (modrá až fialová)
6. trofické změny, poškození kůže, a to až vředem
7. teplota pokožky bude normální, při embolizaci do tepny naopak bledá a studená

Tepny dolní končetiny nejsou postiženy, což značí normální přítomnost pulzací na tepnách.
V případě, že nejsou pulzace přítomny, je potřeba myslet na embolizaci do tepny.

Při diagnostice je významná anamnéza. V anamnéze se zjišťují rizikové faktory.

Jsou to stavy hyperkoagulace, výskyt trombózy v minulosti, užívání léků, kortikoidů a hormonální antikoncepce. Plus jiná onemocnění, jako jsou revmatické choroby, zánětlivá onemocnění, stav po operaci a jiné.

Pozor na současné užívání antikoncepce, kouření + neodhalený genetický základ zvýšené srážlivosti krve!

Povědomí je třeba držet u rizikových lidí a dlouhodobých pacientů. A to hlavně při poruše mobility, imobilní a při fixaci končetiny sádrou či dlahou.

+

Cestování déle než 4–8 hodin = riziko cestovní trombózy.
Je potřeba na to myslet v případě anamnézy.

Podobně je důležité mít trombózu na paměti v těhotenství a v šestinedělí.
Vysoké podezření je zejména u žen, které udávají vyšší počet potratů v minulosti.

Trombóza a hyperkoagulační stavy = zvýšené riziko potratů.

Dále se při diagnostice uplatňuje fyzikální vyšetření. To zahrnuje vyšetření dolních končetin, teploty, barvy, svalů, sledování povrchových žil a pulzace. Nápomocné mohou být pozitivně některá znamení (Homansovo, plantarní), které však nemají 100% vyšetřovací potenciál.

Důležité jsou zobrazovací metody:

1. Duplexní sonografie – USG vyšetření, při kterém se hodnotí cévní systém, barevné mapování žil
2. CT angiografie
3. MRI
4. RTG kontrast – venografie

Laboratorními důkazy při vyšetření krve jsou D-dimery, které prokáží proces srážení krve. Avšak specifita je nízká, protože se vyskytují i při jiných stavech. Jsou typické také pro pooperační stavy, po úrazech, při plicní embolii, zánětlivém onemocnění, a dokonce i těhotenství.

Při diferenciální diagnostice i CT plic a ECHO, EKG.

Průběh onemocnění závisí na několika faktorech. Jedním je i rozsah vzniklé trombózy.

Nejčastěji vzniká hluboká žilní trombóza v oblasti lýtkových sinusů – trombóza lýtka. To jsou drobná žilová rozšíření. Vzácně se může vyvinout i v horní končetině.

Ve velké většině se tyto tromby rozpouštějí a nevedou k embolii.

Onemocnění nemusí mít žádné projevy a probíhá asymptomaticky. Případně jsou přítomny pouze mírné potíže.

K trombóze dochází většinou pouze na jedné dolní končetině. Podle postižení končetiny se projevují i potíže.

Otok může být přítomen v menším či větším rozsahu. Pro vyšší míru postižení žil bérce je otok většinou ve výšce kotníku až bérce.

Oteklá končetina nad kolenem znamená i vysokou hlubokou žilní trombózu stehna.

Nástup otoku je poměrně rychlý, a to během několika dní. Postupně se zhoršuje. Poloha a spánek nemají velký vliv na splasknutí končetiny.

Při jiném primárním onemocnění se stává, že už oteklá končetina otéká výrazně více než druhá.

Značně podezřelý je rozdíl v obvodu končetiny nad 1 centimetr.

Přidružuje se bolest končetiny, kterou zhoršuje pohyb a změna polohy – postavení se. Při trombóze v oblasti holeně je to bolest v lýtku.

Případně je v začátcích onemocnění přítomen pocit těžké dolní končetiny. Občasně vznikají křeče svalů, trhání, pocit napětí a tlaku.

Zbarvení pokožky se nemusí měnit. Ale i to závisí na rozsahu a místě trombózy. Barva kůže může být červená, bledá, lesklá, napjatá až cyanotická.

Teplota končetiny může být vyšší.

V případě rozsáhlé trombózy v oblasti stehna a kyčle může nastat úplné narušení návratu krve z dolní končetiny. Otok zasahuje celou končetinu, její barva je bledá až skvrnitě (mapovitě) cyanotická a bolestivá.

Tehdy se tyto případy komplikují celkovými příznaky a zvýšením tělesné teploty.

Stav se označuje jako phlegmasia coeurlea dolens (kvůli bledé a oteklé končetině).

Riziko šíření trombózy směrem nahoru je přibližně u 25 % případů.

V tuto dobu narůstá i riziko odtržení krevní sraženiny, a to až na 50 %.

Pouze zřídkakdy se rozvine do takového stavu, že ucpe odtok krve. To by ohrožovalo cirkulaci a výživu dolní končetiny.

Rizikovou komplikací je vznik plicní embolie. Tu je třeba předpokládat pouze v případě výše umístěných trombů nebo trombů sahajících vysoko do žil stehna.

Vlající trombus = trombus částečně chycený o cévní stěnu a zčásti vlající v proudu krve.

Dlouhodobý stav a omezení odtoku krve způsobí tvorbu náhradního krevního oběhu. Tvoří se takzvané objízdné cévy – odborně kolaterální cévní oběh. Viditelné jsou v oblasti stehna, kyčle až břicha.

Někdy se atypicky projeví bolestí břicha. A to hlavně v případě vysokých trombóz až postižení cév tělesných dutin.