Léčba periorální dermatitidy: léky, lokální léčba, krémy, gely a další

Úspěšná léčba spočívá především v počáteční edukaci pacienta. Edukace pacienta zahrnuje zejména odstranění vyvolávající příčiny. Pokud je vyvolávajícím faktorem lokální aplikace kortikosteroidů, může jejich náhlé vysazení vést k "rebound efektu". Pacient musí být o tomto jevu poučen.

Někteří odborníci doporučují strategii postupného snižování frekvence lokální aplikace kortikosteroidů. Další možností je přechod na 1% hydrokortizon.

Dalším doporučením je přerušení aplikace jakýchkoli kosmetických přípravků. Je nutné alespoň omezit jejich používání na nezbytné minimum (nulová terapie). Jedná se především o hydratační krémy, make-up, noční mastné krémy apod.

Obličej se doporučuje mýt pouze čistou vodou. Pacienti by se měli vyvarovat používání fluoridovaných past nebo ústních vod. Na začátku jsou vhodné vysušující obklady, jako je černý čaj nebo borová voda.

Pro úspěšnou léčbu je třeba dodržovat nejen pravidelné kontroly, ale i léčebná a preventivní opatření.

Lokální léčba

V mírných případech se obecně doporučuje tzv. individuální lokální léčba. Jako nejvhodnější léky se jeví ivermektin, metronidazol a erytromycin. Měly by se používat ve formě gelu, pleťové vody nebo krému.

Tabulka: Účinky různých lokálně aplikovaných léčivých přípravků

1. Ivermektin

Ivermektin patří do skupiny makrocyklických laktonů, podskupiny avermektinů. V současné době je jedním z nejpoužívanějších antiparazitárních léčiv.

Vyznačuje se antiparazitárními a protizánětlivými účinky. Jeho protizánětlivé účinky jsou výsledkem inhibice produkce zánětlivých cytokinů. Zvyšuje aktivaci protizánětlivých cytokinů.

Mechanismus antiparazitárního účinku ivermektinu spočívá v blokování neuromotorického přenosu vzruchů u parazitů.

V jícnu parazita jsou ovlivněny glutamátové receptory spojené s chloridovým kanálem. Jsou blokována vazebná místa pro neurotransmiter γ-aminomáselnou kyselinu (GABA) přes nervové synapse. To vede ke zvýšení propustnosti buněčné membrány pro chloridové ionty s hyperpolarizací buňky.

Výsledkem je paralýza jícnu, vyhladovění až smrt parazita.

Dávkování a použití

Přípravek se aplikuje 1x denně (nejlépe večer). Pacient musí být při léčbě trpělivý. Léčebná kúra může trvat až 12–16 týdnů. Pokud během tří měsíců nedojde ke zmírnění zánětlivých projevů, je třeba léčbu ukončit.

Krém se nanáší na kůži v množství velikosti hrášku na čelo, bradu a nos. Roztírá se v tenké vrstvě.

Mezi nežádoucí účinky lokálně aplikovaného ivermektinu patří:

• pálení
• podráždění
• svědění
• suchost kůže

2. Metronidazol

Metronidazol je derivát nitroimidazolu. Má antimikrobiální a antiprotozoální účinky. Snadno proniká buněčnou membránou jednobuněčných organismů.

Do lidských buněk neproniká.

Metronidazol je účinný u některých vysoce zánětlivých forem periorální dermatitidy. Předpokládá se, že se při léčbě uplatňuje jeho antibakteriální a protizánětlivý účinek. V některých případech je nutná kombinace metronidazolu se systémovými antibiotiky.

V dermatologii se používá ve formě roztoku, gelu, suspenze nebo krému.

Mechanismus účinku je založen na:

• potlačení bakteriální flóry
• snížení počtu a aktivity roztočů Demodex
• potlačení zánětlivé reakce
• inhibici volných radikálů

Použití

Aplikuje se na postižená místa 2x denně v tenké vrstvě. Kůže musí být před aplikací omyta a osušena.

Mezi časté nežádoucí účinky patří:

• suchá kůže
• zarudnutí
• svědění
• nepříjemné pocity na kůži (pálení, bolest, píchání)
• podráždění kůže
• zhoršení projevů onemocnění

3. Lokálně aplikovaná antibiotika

Lokálně aplikovaná antibiotika se vyznačují především antimikrobiálním účinkem. Jejich terapeutický význam spočívá především ve schopnosti potlačit mikrobiální flóru.

Většinou se aplikují ve formě roztoků na bázi alkoholu. Tento základ (vehikulum) však může vyvolat nežádoucí zarudnutí, olupování a pálení. Lokální antibiotika nejsou vhodná pro dlouhodobou aplikaci kvůli riziku vzniku rezistence.

Jejich výhodou je možnost kombinace s jinými lokálními a celkovými léčivými přípravky. Kombinace s celkovými antibiotiky se nedoporučuje. Taková kombinace totiž může zvýšit riziko vzniku bakteriální rezistence. V současné době se nejčastěji používají přípravky obsahující erytromycin a klindamycin.

4. Kyselina azelaová

Kyselina azelaová je nasycená dikarboxylová kyselina. Vyskytuje se v pšenici, ječmeni a žitě. Produkují ji také kvasinky Malassezia furfur.

V praxi se používá především při léčbě akné. Kyselina azelaová se vyznačuje těmito účinky:

• komedolytické
• antibakteriální
• protizánětlivé

Přesný mechanismus účinku kyseliny azelaové není objasněn. Předpokládá se, že mechanismus účinku spočívá v její schopnosti normalizovat narušenou kornifikaci kůže, inhibovat růst bakterií a snižovat zánět.

Mezi nejčastější nežádoucí účinky kyseliny azelaové patří:

• svědění
• pálení
• zarudnutí

Kyselina azelaová nemá teratogenní ani mutagenní účinky a nevykazuje fotosenzibilizující aktivitu.

5. Adapalen

Adapalen patří do třetí generace retinoidů. Retinoidy jsou deriváty retinolu (vitaminu A). Jednotlivé generace retinoidů se liší účinkem, stabilitou a dráždivým potenciálem. Adapalen (derivát kyseliny naftoové) byl uveden do praxe v roce 1996.

Používá se především k léčbě akné. Od ostatních retinoidů se liší následujícími vlastnostmi:

• větší stabilita
• nižší dráždivost
• je stabilnější vůči slunečnímu záření
• jeho lipofilní struktura umožňuje větší průnik do mazových folikulů

V léčbě periorální dermatitidy se používá především pro svou schopnost redukovat zánětlivé kožní projevy (papuly, pustuly). Má komedolytický, keratolytický, protizánětlivý a sebostatický účinek.

V lidském těle působí následujícími mechanismy:

• ovlivňuje dělení buněk (inhibuje)
• ovlivňuje proces keratinizace a zánětlivé reakce
• inhibuje chemotaktickou a chemokinetickou reakci leukocytů
• inhibuje lipooxidaci kyseliny arachidonové

Nežádoucí účinky:

• zarudnutí
• suchost
• svědění
• pálení

Nežádoucí účinky lokálních retinoidů se objevují především na začátku léčby. Jejich četnost výskytu a stupeň závažnosti závisí na následujících faktorech:

• typu a koncentraci topického retinoidu
• způsobu aplikace
• typu pleti
• používání hydratačních přípravků
• vystavení faktorům vnějšího prostředí (sluneční záření, studený vítr, teplé vlhké prostředí)

Lokální retinoidy by se neměly používat v těhotenství, při kojení a u dětí mladších 12 let.

6. Lokální antimykotika

Do této skupiny patří: natamycin, nystatin, klotrimazol, ketokonazol, terbinafin a ciklopiroxolamin. Lokální antimykotika se obvykle kombinují s další léčbou. Ketokonazol je vhodný pro souběžnou léčbu periorální a seboroické dermatitidy.

Jarischův roztok a periorální dermatitida

Pro lokální léčbu periorální dermatitidy je pacienty často vyžadován Jarischův roztok (solutio Jarisch). Účinnou látkou roztoku je kyselina boritá. Má antipruriginativní, mírné dezinfekční, protizánětlivé a keratoplastické účinky. Používá se k povrchovému zklidnění podrážděné kůže.

Nežádoucí účinky kyseliny borité se vyskytují především při nevhodné a dlouhodobé aplikaci. Existuje riziko kumulace kyseliny borité v lidském těle.

Bór se přijímá také z potravin, např. ze zeleniny, pomerančů, hroznů a obilovin. Tímto způsobem přijímáme přibližně 100 miligramů bóru denně. Sloučeniny bóru a kyselina boritá by se neměly používat u dětí mladších 10 let kvůli jejich kumulativní toxicitě a zvýšené toxicitě.

Výjimkou je velmi krátkodobé podávání na malé plochy v nízkých koncentracích do 3 %.

Jaké jsou příznaky otravy?

V následující tabulce jsou uvedeny příklady akutní a chronické otravy:

Systémová léčba

U závažných forem orální dermatitidy se doporučuje systémová léčba.

Při systémové léčbě se používají následující přípravky:

1. antibiotika: tetracykliny (doxycyklin, minocyklin), makrolidy (erytromycin, azitromycin)
2. nitroimidazoly - metronidazol
3. kortikosteroidy
4. retinoidy (isotretinoin)

1. Antibiotika

Tetracykliny

Tetracykliny jsou první linií systémové léčby periorální dermatitidy. Často se používá doxycyklin.

Patofyziologie zánětlivých lézí periorální dermatitidy je částečně projevem procesu zprostředkovaného neutrofily. Bylo prokázáno, že doxycyklin inhibuje aktivitu neutrofilů a některé prozánětlivé reakce.

Dávkování

V léčbě periorální dermatitidy se používá jejich nízká dávka v dlouhodobém režimu. Doporučuje se dávka 100 mg jednou denně prodloužená po dobu 3 až 4 měsíců.

Nežádoucí účinky

Tetracyklinová antibiotika mají několik nežádoucích účinků. Z tohoto důvodu je důležitá edukace pacientů. Mezi nežádoucí účinky patří např.:

• teratogenita
• mohou způsobit zabarvení zubů
• fotosenzitivita
• vaginální kandidóza
• horší gastrointestinální snášenlivost (nevolnost, bolest v nadbřišku, průjem)

Způsob použití:

Přípravek obsahující doxycyklin se užívá po jídle nebo během jídla. Měl by být užíván v pravidelných intervalech. Měl by být užíván v pravidelných intervalech s dostatečným množstvím tekutiny. Neměl by se užívat s mlékem. Současné podávání mléka, mléčných výrobků a látek obsahujících dvoj- a trojmocné kovy může snížit účinnost doxycyklinu až o 10–30 %.

2. Nitroimidazoly - metronidazol

Metronidazol je derivát 5-nitroimidazolu s antiprotozoální a antimikrobiální aktivitou. Aplikuje se maximálně po dobu 5–10 dnů. Delší doba léčby metronidazolem se nedoporučuje vzhledem k nežádoucím účinkům.

3. Kortikosteroidy

Krátkodobá perorální aplikace kortikosteroidů v pulzním systému se doporučuje u výrazně zánětlivých projevů onemocnění. Vhodná je kombinace s antibiotiky.

4. Isotretinoin

Isotretinoin se doporučuje k léčbě těžkých forem periorální dermatitidy. Původně se používá k léčbě těžkých a rezistentních forem akné.

Isotretinoin patří do skupiny syntetických retinoidů první generace. Mezi jeho účinky patří zejména:

• snížení sekrece kožního mazu
• ovlivnění proliferace vlasových folikulů
• snížení kolonizace bakterií Propionibacterium acnes
• potlačení zánětlivých projevů

Léčba izotretinoinem je velmi dobře snášena. Musíme si však být vědomi i možných nežádoucích účinků:

• teratogenita a embryotoxicita
• psychiatrické nežádoucí účinky – deprese
• slizniční a kožní komplikace – suché rty, suchá nosní sliznice, řídnutí vlasů
• pomalé hojení ran
• oční komplikace – syndrom suchého oka, zhoršení zraku
• nervové a muskuloskeletální nežádoucí účinky – bolesti hlavy, únava, letargie, bolesti svalů a kloubů
• zažívací potíže – nevolnost, nechutenství, zvracení, bolesti břicha
• plicní nežádoucí účinky – bronchospasmus, infekce dýchacích cest, poruchy hlasu
• laboratorní abnormality – změny v metabolismu lipidů, zvýšená sedimentace červených krvinek, změny v hladinách cukru
• jiné nežádoucí účinky (poruchy menstruačního cyklu)