Maligní melanom: Jaké jsou příznaky a jak vypadá? Formy, jejich prognóza

Maligní melanom: Jaké jsou příznaky a jak vypadá? Formy, jejich prognóza
Zdroj fotografie: Getty images

Maligní melanom je 19. nejčastějším nádorovým onemocněním. Patří mezi nejagresivnější druhy rakoviny.

Vlastnosti

V dnešní době věnujeme svému vzhledu velkou pozornost. Dbáme na svůj účes, obočí i nehty. Velmi důležitá je také péče o naši pleť.

Péče o pleť není jen o hygieně, pravidelném hydratačním ošetření nebo kosmetických procedurách.

Mnoho žen i mužů si najde čas na manikúru, pedikúru nebo úpravu obočí. Kdo z nás si ale najde čas na preventivní prohlídku u dermatologa?

V květnu se koná evropský den melanomu. Provádí se screening a preventivní vyšetření mateřských znamének.

V minulosti byl melanom považován za vzácný typ zhoubného nádoru. Za posledních 50 let jeho výskyt stoupá rychleji než výskyt ostatních nádorových onemocnění.

V roce 1970 bylo hlášeno v průměru 3,2 nových případů na 100 000 obyvatel u mužů a 3,3 případů na 100 000 obyvatel u žen. V roce 1990 se tento počet zvýšil na 8,1 nových případů u mužů a 7,8 u žen. Počty případů stále stoupají. Aktuálně se počet nemocných melanomem pohybuje kolem 15 případů na 100 000 obyvatel.

Melanom je zhoubný nádor kůže vznikající maligní transformací melanocytů. Může rychle metastazovat do plic, mozku a srdce. Je velmi zákeřný.

Melanom si často představíme jako kožní onemocnění. Může ale vzniknout i na sliznicích, jako jsou ústa nebo genitálie. U žen je častější na obličeji a nohou. U mužů na horní části trupu.

Maligní melanom se vyskytuje především u bílé rasy. Postihuje především lidi středního věku. Stále častěji se vyskytuje i v mladším věku.

Výskyt melanomu u mužů a žen závisí na věku. Do 40 let je melanom častější u žen než u mužů. Ve věku nad 65 let je dvakrát častější u mužů než u žen.

Výskyt maligního melanomu v posledních letech stoupá zejména v Austrálii, Severní Americe, severní Evropě a na Novém Zélandu.

Jak maligní melanom vzniká?

Maligní melanom vzniká maligní transformací melanocytů. Melanocyty jsou buňky bazální vrstvy epidermis, které vytvářejí pigment melanin. Normální melanocyty si můžeme představit jako putující buňky.

Během ontogeneze (vývoje jedince) putují do míst, kde se tvoří melanin. Nemají žádné mezibuněčné kontaktní struktury. Po mitotickém dělení mají tendenci se oddělovat.

Melanocyty jsou základní podmínkou pro vznik maligního melanomu. Vznik onemocnění nezávisí na melanogenezi (procesu syntézy melaninu). Toto zjištění dokládá vývoj onemocnění u albínů.

Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) - C43 – Maligní melanom kůže, melanoma malignum cutis.

Příčiny

Příčiny onemocnění nejsou známy. U více než 50 % pacientů vzniká maligní melanom na klinicky normální kůži. Tito pacienti bohužel vyhledají lékařskou pomoc až při výskytu subjektivních projevů.

Mezi subjektivní příznaky maligního vývoje patří:

  • zvětšení melanomu
  • otok
  • krvácení
  • svědění

U dalších 5 % pacientů se vyvine maligní melanom na základě lentigo maligna. To znamená, že vzniká v oblastech vystavených UV záření.

U přibližně 30 % pacientů vzniká maligní melanom z již existujícího mateřského znaménka.

Některé faktory významně ovlivňují výskyt a charakteristiky tohoto onemocnění. Mezi tyto faktory patří:

  • dědičné vlivy
  • zvýšená expozice UV záření
  • časté opalování v soláriu
  • fenotypové charakteristiky (barva kůže a vlasů)

Přibližně 10 % všech melanomů je familiárních. Snížená odolnost kůže vůči škodlivým vlivům může být podmíněna geneticky.

Důležitou roli hrají mutace jednotlivých chromozomů a neschopnost opravit chromozomální změny.

TIP na článek:
Krásně opálená pokožka a naše zdraví: Jak se zdravě opálit?

Vznik rakoviny kůže souvisí s nadměrným sluněním. Jedním z nejrizikovějších faktorů vzniku melanomu je spálení na slunci v dětství.

Děti, které se do 12 let věku více než jednou spálily na slunci, mají 3,6krát vyšší riziko vzniku melanomu.

V následující části stručně popíšeme pozitivní a negativní účinky slunečního záření. Na životní prostředí má sluneční záření velký vliv. Skládá se z viditelného (50 %), infračerveného (45 %) a ultrafialového (5 %) záření.

Ultrafialová (UV) část slunečního spektra je velmi důležitá pro mnoho procesů v přírodě. Dělí se na:

  • UVA záření – Způsobuje stárnutí kůže.
  • UVB záření – Způsobuje opálení a spálení kůže.
  • UVC záření – Prakticky nedosahuje zemského povrchu, protože je filtrováno atmosférou.

Jaké jsou účinky ultrafialového záření na naše tělo?

V malých dávkách je ultrafialové záření potřebné pro přeměnu vitamínu D v kůži. Větší množství UV záření však způsobuje různé změny na kůži:

  • akutní – zarudnutí, zánět, přehřátí
  • subakutní – fotodermatóza
  • chronické – fotostárnutí, karcinogeneze

TIP na článek:
Vitamín D a jeho účinky. Naše zdraví, silné kosti a silná imunita?

Nejzávažnějším škodlivým účinkem UV záření je riziko karcinogeneze. UV záření zpomaluje dělení buněk, inaktivuje intracelulární enzymy a vyvolává mutace.

UV záření je považováno za nejvýznamnější faktor vyvolávající vznik melanomové a nemelanomové rakoviny kůže. Při jejich vzniku hrají důležitou roli tzv. osobní faktory:

  • typ kůže
  • hydratace kůže
  • typ a dávka UV záření
  • věk
  • způsob expozice
  • anatomické umístění

Z vnějších faktorů se na vzniku onemocnění významně podílí nadmořská výška, zeměpisná šířka, odraz záření, vítr, vlhkost a teplota vzduchu.

Příkladem typického pacienta s melanomem je zaměstnanec pracující v kancelářském prostředí, který není pravidelně vystaven UV záření. Pravidelně jezdí na dovolenou k moři. Také v zimě rád relaxuje u moře.

Za jeden z rizikových faktorů se považuje opakovaná a neodborná aplikace umělých zdrojů UV záření (solária se zdrojem UVA, aplikace UVA v rámci fototerapie).

Velmi oblíbené je používání solárií. V dnešní době chce být každý krásně opálený po celý rok. Kromě krásně opálené pokožky si ze solária odnášíme i několik vedlejších účinků:

  • spálení kůže
  • fototoxické reakce na léky
  • polymorfní světelné erupce
  • vznik nebo recidiva porfyrie
  • vyvolání maligního melanomu

Pravidelní návštěvníci solárií mají třikrát vyšší pravděpodobnost vzniku melanomu než ostatní lidé.

Příklad vysoce rizikového pacienta, který má světlé vlasy a mnoho mateřských znamének vystavených slunečnímu záření.
Příklad vysoce rizikového pacienta. Má světlé vlasy a mnoho mateřských znamének vystavených slunečnímu záření. Zdroj: Getty Images

Z rizikových faktorů má velký význam fenotyp člověka. Nejrizikovější typy lidí:

  • světlý fototyp kůže (fototyp I a II)
  • světlá barva vlasů (blond, zrzavá)
  • světlá barva očí (zelená, modrá)

Tabulka: Charakteristika jednotlivých fototypů

Fototyp I
  • velmi světlá pleť
  • světlé/blond vlasy
  • modré oči a mnoho pih
  • kůže se vždy spálí, ale nikdy se neopálí
Fototyp II
  • světlá pleť
  • světlé až hnědé vlasy
  • modré, zelené nebo šedé oči
  • kůže se často spálí, vždy se opálí do červena
Fototyp III
  • nejčastější typ
  • světle hnědá pleť
  • tmavě blond až kaštanově hnědé vlasy
  • šedá nebo hnědá barva očí
  • málokdy se spálí, vždy se opálí do hněda
Fototyp IV
  • tmavá pleť
  • tmavé až černé vlasy
  • nikdy se nespálí, vždy se opálí
Fototyp V
  • tmavá pleť, tmavé až černé vlasy
  • tmavé oči
  • obyvatelé Blízkého východu, Indie a severní Afriky
Fototyp VI typický pro černochy

Příznaky

Rozlišujeme následující formy maligního melanomu:

Lentigo maligna melanom (LLM)

Lentigo maligna melanom tvoří přibližně 5 až 15 % případů. Vyskytuje se u starších osob (60–70 let). Většinou je lokalizován na hlavě, krku a částech končetin vystavených slunci.

Tento typ onemocnění se vyznačuje pomalým růstem (5–20 let). Projevuje se jako nepravidelně pigmentovaná a neostře ohraničená skvrna. Maligní transformace je charakterizována výskytem tmavě hnědých až černých nepravidelných pigmentací.

Prognóza je relativně příznivá.

Povrchově se šířící melanom (SSM) – superficial spreading melanoma

Povrchově se šířící melanom je nejčastější typ melanomu. Tvoří 60 až 70 % všech diagnostikovaných melanomů kůže. Většina případů je diagnostikována ve věku mezi 40 a 50 lety.

U obou pohlaví se vyskytuje především na zádech. U žen se objevuje na nohou.

Na začátku se na kůži postupně vytvoří nerovnoměrně zbarvené léze. Projevuje se jako postupně se zvětšující makula nebo plak. Obvykle má průměr větší než 6 mm.

Tento typ melanomu se vyznačuje různým zbarvením (hnědé, růžové, šedé, bělavé).

Nodulární melanom (NM)

Nodulární melanom je druhým nejčastějším typem maligního melanomu. Tvoří 15 až 30 % všech melanomů. Vyskytuje se mezi 50. a 60. rokem života. Postihuje především muže. Může se vyskytovat především na trupu a nohou.

Vyrůstá rychle na klinicky nezměněné kůži.

Je to různě velký, nepravidelně pigmentovaný polokulovitý hrbolek nebo papula. Má hladký povrch, neloupe se, rychle eroduje a krvácí při minimálním poranění. Zbarvení může být hnědé, černé nebo růžovočervené.

Tvorba metastáz je rychlá. Tvoři se zejména v regionálních uzlinách, plicích, mozku, játrech, kostech a kůži. Prognóza není příznivá.

Zobrazení tří typů melanomu
Zobrazení tří typů melanomu. Zdroj: Getty Images

Akrální lentiginózní melanom (ALM)

Akrální lentiginózní melanom tvoří přibližně 2 až 8 % případů melanomu. Vyskytuje se na dlaních, chodidlech, v nehtovém lůžku a na sliznicích.

V časných stádiích se jeví jako plochá, skvrnitá, nepravidelně pigmentovaná léze. Ložisko může být překryto hyperkeratózou. Tímto způsobem je maskován.

Pod nehtem připomíná hemoragické změny. Na chodidlech ho můžete mylně považovat za melanocytární névus, lézi, puchýř nebo bradavici. Na akrální lokalizované melanomy se často zapomíná. Bohužel jsou často diagnostikovány pozdě.

Subunguální maligní melanom

Subunguální maligní melanom postihuje nehtové lůžko. Často je diagnostikován pozdě. Ve většině případů se léčí jako onychomykóza. V některých případech je chybně diagnostikován jako subunguální krvácení po úrazu (malé boty, zakopnutí).

Jaké jsou další varianty maligního melanomu?

Amelanotický maligní melanom (AMM)

Jeho diagnostika je velmi obtížná. Tento typ melanomu je agresivnější než pigmentové nádory. Prognóza je špatná.

Desmoplastický maligní melanom

Je velmi vzácný a obtížně se diagnostikuje. Pigment často chybí.

Maligní melanom v těhotenství

V těhotenství dochází ke zvýšené produkci hormonů. Hormony stimulují melanocyty k produkci pigmentu. Dochází ke ztmavnutí pigmentových lézí. Někdy dochází ke zvýraznění již existujících maligních lézí.

Těhotenství nemá vliv na dobu přežití pacientek s diagnostikovaným melanomem a na průběh onemocnění. Pacientky se nemusí obávat zvýšeného rizika metastazování do lymfatických uzlin.

Jak vypadá maligní melanom?

Maligní melanom se vyznačuje:

  • Velikostí – Nádor je obvykle větší než 6 mm, rozšiřuje se a pokrývá stále větší plochu.
  • Tvarem – Pravidelný okraj se zvlní a vytvoří se v něm výčnělky nebo zářezy.
  • Zbarvením – Nejčastěji dochází ke ztmavnutí až zčernání.
  • Povrchem – Tvoří se šupiny, eroze a krusty.

Diagnostika

Diagnostika onemocnění je velmi důležitá. Při diagnostikování melanomu v časném stádiu je prognóza onemocnění obvykle příznivá.

Při diagnostice maligního melanomu se musíme především zaměřit na anamnézu, která se soustředí na:

  • přítomnost melanomu
  • způsob opalování
  • informace o opakovaném opalování
  • opalování v soláriu
  • invazivní zákrok provedený v postiženém místě

V dalším kroku je důležité posouzení tvaru a velikosti léze. Následně se provede palpační vyšetření lymfatických uzlin. Lékař zkontroluje kožní kapiláry, dlaně, chodidla, nehty a sliznice.

Pro vizuální diferenciální diagnostiku se nejčastěji používá algoritmus ABCDE:

A (asymetry) – asymetrie léze

B (border irregularity) – nepravidelnost okrajů

C (color variegation) – nerovnoměrné zbarvení

D (diameter) – velikost nad 6 mm

E (evolution) – vývoj, vyvýšení ložiska

Algoritmus ABCDE
Algoritmus ABCDE. Zdroj: Getty Images

Algoritmus ABCDE má několik nedokonalostí. V některých situacích, například u malých lézí, je nedostatečný.

Pro zlepšení diagnózy se stále doporučuje pravidlo "ošklivého káčátka". U každého jedince se vyskytují znaménka podobného typu. Jsou si podobná klinicky i histologicky. Případný melanom mezi nimi snadno poznáte podle odlišného vzhledu.

Névus je ohraničený kožní útvar, který obvykle vzniká na základě embryonální vývojové poruchy.

K potvrzení přesného stádia onemocnění potřebujeme znát jeho celkový rozsah. Z tohoto důvodu bylo do praxe zavedeno vyšetření sentinelové uzliny.

Sentinelová lymfadenektomie se používá za účelem včasné detekce klinicky nezjistitelných metastáz. Jedná se o diagnostickou operaci. Jejím cílem je zachytit uzlinové metastázy v klinicky nezjistitelném stádiu.

Stav sentinelových uzlin je považován za zásadní prognostický faktor. Je rozhodující pro indikaci adjuvantní systémové léčby.

Co je sentinelová uzlina?

Sentinelová uzlina je první místo, kam se dostanou rakovinné buňky z primárního nádoru pomocí lymfatického systému.

Jaká je diagnóza melanomu u dětí?

Melanom u dětí je obvykle amelanotický, pravidelný, jednobarevný a menší než 6 mm. Používá se upravený algoritmus ABCD.

A (amelanotic) – amelanotický

B (bleeding, bump) – krvácení

C (color uniformity) – jednobarevný

D (de novo development, any diameter) – nově vzniklý, bez ohledu na velikost

Dermatoskopie

V praxi se nejčastěji používá ruční dermatoskop. Tato vyšetřovací metoda využívá desetinásobné zvětšení léze.

Díky zvětšení může lékař lépe určit uspořádání pigmentu v melanocytárních útvarech, chování kapilár a zjistit přítomnost zánětlivých projevů. Hlavním cílem dermatoskopického vyšetření je odlišení:

  • melanocytárních lézí od nemelanocytárních
  • benigní léze od maligní léze

V současné době se používá metoda digitální dermatoskopie. Toto vyšetření umožňuje uchovat dermatoskopický obraz, přehodnotit jej a porovnat změny v čase. Pigmentace se hodnotí pomocí matematické analýzy.

Vyšetření dermatoskopem
Vyšetření dermatoskopem. Zdroj: Getty Images

Skenování celého těla

Mezi nejnovější diagnostické metody patří celotělové skenování. Jedná se o neinvazivní metodu. Používá se především u pacientů s vysokým rizikem vzniku maligního melanomu.

Zájem o toto vyšetření roste i u nerizikových pacientů.

Co je cílem této metody?

Hlavním cílem vyšetření je odhalit nové nebo výrazně makroskopicky změněné projevy melanocytů v kůži. Tato vyšetřovací metoda má smysl pouze při opakovaných vyšetřeních pacienta, protože sleduje změny v čase.

Histologická diagnostika melanomu

Jakékoli podezření na melanom by mělo být indikací k chirurgickému odstranění a histologické diagnostice. Histologické vyšetření je klíčem ke stanovení diagnózy.

Výsledek histopatologického vyšetření odstraněného nádoru musí obsahovat makroskopický popis léze, který zahrnuje:

  • délku
  • šířku
  • tloušťku
  • přítomnost krvácení
  • krusty
  • symetrii
  • zbarvení
  • lokalizaci

Histologický obraz se liší podle různých typů melanomu. Obecně existují společné znaky maligní povahy léze.

Mezi tyto znaky patří asymetrie obrysu a uspořádání léze, neostré okraje nebo tvorba nepravidelných hnízd nádorových buněk různé velikosti.

Mezi základní požadavky při histologickém vyšetření melanomu řadíme:

  • tloušťka nádoru v mm (Breslowova hodnota)
  • počet mitóz na 1 mm2 u nádorů o tloušťce menší než 1 mm
  • posouzení přítomnosti/nepřítomnosti ulcerací
  • posouzení přítomnosti/nepřítomnosti regrese
  • šířka bezpečnostního lemu

Průběh

Průběh a prognóza onemocnění závisí na vývoji primárního nádoru.

Mezi základní histopatologické parametry pro učení závažnosti melanomu patří:

  • tloušťka nádoru – označuje se také jako Breslowova hodnota
  • hloubka invaze – hodnotí, do jaké hloubky nádor pronikl
  • povrchová ulcerace – vzniká spontánně
  • mitotický index – počet mitóz na 1 mm2
  • stav sentinelové uzliny – metastázy v této uzlině významně zhoršují prognózu onemocnění

V praxi se rozlišují dvě fáze růstu nádoru:

  1. Horizontálně-radiální fáze růstu – Atypické melanocyty pronikají do vyšších vrstev epidermis a epidermálních oblastí vzdálených od místa primární proliferace melanocytů. Vznikají klony s různou rychlostí růstu a produkce melaninu.
  2. Vertikální fáze růstu – Buňky jednoho z klonů pronikají do mozaiky a pokračují v proliferaci. Biologicky nepříznivé vlastnosti nádoru jsou spojeny s jeho vertikálním růstem.

Clark et al. zavedli prognosticko-histologickou klasifikaci podle stupně invaze:

  • I. stupeň invaze – Nádorové buňky jsou pouze v epidermis nad bazální membránou.
  • II. stupeň invaze – Nádorové buňky pronikají bazální membránou do stratum papillare.
  • III. stupeň invaze – Nádorové buňky dosahují hranice mezi stratum papillare a stratum reticulare.
  • IV. stupeň invaze – Nádorové buňky pronikají mezi kolagenní vlákna.
  • V. stupeň invaze – Nádorové buňky pronikají pod kožní tukovou tkáň.

Dermis se skládá z:

  • Stratum reticulare - volné ohraničení s podkožím, husté kolagenní vazivo
  • Stratum papillare - jasná zvlněná hranice s epidermis, řídké kolagenní vazivo

Jak se léčí: Maligní melanom

Jak se maligní melanom léčí? Chirurgický zákrok – operace a léky

Zobrazit více
fsdílet na Facebooku

Zajímavé zdroje informací

  • revue.ederma.sk - Sluneční záření a jeho vliv na pokožku
  • prolekare.cz - Diagnostika maligního melanomu pomocí celotělového skenování
  • prolekare.cz - Současné trendy a nové možnosti léčby melanomu
  • prolekare.cz - Kožní melanom: diagnostika, léčba a pooperační sledování
  • prolekare.cz - Metastázy v kůži
  • prolekare.cz - Přehled vlivu polymorfismů receptoru pro vitamin D na vznik a progresi maligního melanomu
  • prolekare.cz - Cílená léčba melanomu: skutečnost nebo fikce?