Parkinsonova choroba: Jaké jsou její příčiny, příznaky a stádia?

Parkinsonova choroba se projevuje typickými poruchami hybnosti. Nejznámější jsou třes a omezení pohybu končetin v důsledku svalové ztuhlosti.

V minulosti se jí proto také říkalo "třesavková obrna". Tento název jí dal anglický lékař a paleontolog James Parkinson v roce 1817.

V té době však o skutečných příčinách této nemoci neměl ponětí. Naopak se mylně domníval, že jde o poranění míchy.

Krátce po Parkinsonovi se objevili další historicky významní lékaři a vědci, například německý vědec a diplomat Wilhelm von Humboldt a snad nejslavnější francouzský neurolog Jean-Martin Charcot. Charcot dokonce pozorované příznaky rozšířil a definitivní onemocnění pojmenoval na počest jeho objevitele Parkinsonova nemoc.

Charcot dokonce dokázal nemoc léčit, konkrétně bylinkou třezalkou tečkovanou, která obsahuje atropin. Tato látka má tlumivý účinek na autonomní nervový systém. Tímto způsobem se mu podařilo alespoň krátkodobě utlumit třes u jeho pacienta.

Již ve středověku však zruční bylinkáři léčili toto onemocnění luštěninou zvanou Mucuna pruriens. Později vědci zjistili, že semena této rostliny obsahují přírodní formu L-dopy, účinné látky v dnešních moderních lécích na Parkinsonovu chorobu.

Parkinsonova choroba je nejčastějším neurodegenerativním onemocněním motoriky.

Jedná se o chronické progresivní onemocnění nervového systému. Projevuje se charakteristickou pohybovou poruchou zvanou extrapyramidový hypokineticko-rigidní syndrom.

Toto postižení vzniká v důsledku degenerativního odumírání nervových buněk v mozku, konkrétně v části zvané substantia nigra.

Zánik těchto buněk vede k nedostatku dopaminu v bazálních gangliích, která jsou zodpovědná za provádění a koordinaci pohybů, učení a myšlení.

Hlavními motorickými příznaky Parkinsonovy nemoci jsou tremor (třes), rigidita (ztuhlost), bradykineze nebo akineze (pomalé pohyby nebo obtížné zahájení pohybu) a nestabilita těla. Klinický obraz však zahrnuje i další motorické i nemotorické příznaky.

Kromě ztráty dopaminergních neuronů jsou poškozeny i další struktury mozku, např. jádra v mozkovém kmeni, bílá hmota pod mozkovou kůrou a samotná mozková kůra.

Tyto změny způsobují nedostatek různých chemických látek, které zprostředkovávají nervový přenos (neurotransmiterů).

Takové poškození je zodpovědné za další příznaky Parkinsonovy nemoci, jako jsou vegetativní příznaky, smyslové příznaky, poruchy myšlení, poruchy chování a další.

Výskyt Parkinsonovy nemoci je přibližně 1 až 2 případy na 1 000 obyvatel ročně. Ve věkové skupině nad 60 let je to 1 případ na 100 obyvatel, přičemž s rostoucím věkem je výskyt 10krát vyšší. Věk je tedy nejdůležitějším rizikovým faktorem. Přibližně 10 % pacientů s Parkinsonovou chorobou je mladších 40 let.

Mužské pohlaví představuje střední riziko, poměr ve srovnání se ženami je 1,2:1.

Vyšší výskyt je zaznamenán u Indoevropanů ve srovnání s Afričany a Asiaty. Jako rizikový faktor byl popsán také život na venkově a pití vody ze studní.

Některé chemické látky, jako je MPTP obsažený v heroinu nebo některé pesticidy či insekticidy, působí toxicky na nervové buňky v substantia nigra a způsobují jejich časnou degeneraci.

Vystavení těmto chemikáliím může vyvolat tzv. atypickou formu Parkinsonovy choroby i v mladém věku.

Nebyla prokázána žádná souvislost Parkinsonovy nemoci s úrovní vzdělání, stravou, zaměstnáním, očkováním, příjmem alkoholu nebo kontaktem se zvířaty.

Významným rizikovým faktorem je rodinný výskyt. Relativní riziko u příbuzných prvního stupně, tj. dítěte nebo sourozenců, se zvyšuje přibližně dvojnásobně až trojnásobně. Rodinná forma Parkinsonovy nemoci představuje 5 % až 15 % případů.

Za protektivní faktory se považuje kouření cigaret a pití kávy. Konkrétně byl pozorován o 60 % nižší výskyt u kuřáků a o 30 % nižší riziko u konzumentů kávy.

Parkinsonova choroba je charakterizována postižením dopaminergních nervových buněk v oblasti mozku zvané substantia nigra.

Funkce dopaminu v lidském těle

Dopamin se přirozeně tvoří v lidském těle a patří do skupiny tzv. katecholaminů. Je prekurzorem dalších důležitých hormonů, noradrenalinu a adrenalinu.

Dopamin má několik funkcí. Je to neurotransmiter neboli neurohormon, který má v mozku převážně inhibiční (blokovací) funkci.

Dopaminergní neurony se v mozku nacházejí v tzv. bazálních gangliích, konkrétně v nigrostriatálním systému.

Bazální ganglia mají v mozku širokou škálu funkcí. Mají zejména senzomotorické, kognitivní a emočně-motivační funkce. Mezi hlavní role bazálních ganglií patří učení. Programují souhru pohybů a chování.

Pro udržení normální funkce myšlení, chování a motoriky organismu je udržována rovnováha mezi inhibicí nervových vzruchů (dopaminem) a excitací (jinými neurohormony a dráhami).

Druhým místem působení dopaminu je tzv. mezokortikální systém v mozku. Ten je zodpovědný za vnímání strachu, potěšení, radosti a závislosti.

Při Parkinsonově nemoci vzniká nedostatek dopaminu. Projevuje se ve všech výše uvedených oblastech. Charakteristické příznaky vyplývají z místa jeho působení a nedostatku.

Destrukce dopaminergních buněk v mozku

Poškození těchto buněk vzniká v důsledku řady reakcí. Mezi nejdůležitější patří oxidační stres s tvorbou volných radikálů a reaktivních forem železa, které jsou pro buňku přímo toxické.

Další patologickou příčinou je hromadění alfa-synukleinu. Alfa-synuklein je protein, který se podílí na plasticitě nervových spojení – synapsí. U familiární formy Parkinsonovy nemoci je gen pro alfa-synuklein mutovaný.

Vzniká tak defektní protein, který má tendenci agregovat. Vzniklá alfa-synukleinová vlákna se hromadí v takzvaných Lewyho tělískách.

Samotný alfa-synuklein bez genetické mutace může také mít na buňky toxický účinek. Je to dáno jeho specifickým tvarem a vlastnostmi.

Má tendenci se nesprávně "skládat". Stává se nerozpustným a má sklon vytvářet agregáty, které se hromadí a vytvářejí shluky uvnitř buněk.

Meziprodukty tohoto procesu jsou toxické. Poškozují životně důležité funkce a struktury buněk, např. mitochondrie, kterými buňka dýchá, nebo buněčné membrány, které buňku obalují a slouží k jejímu příjmu, vylučování a ochraně.

Tak dochází k degeneraci neuronů.

Alfa-synuklein má tendenci šířit se prostřednictvím neuronů do celého mozku. Mechanismus tohoto přenosu je pravděpodobně základem neustálé progresivity onemocnění.

Hromadění alfa-synukleinu je také základem dalších degenerativních onemocnění, vyskytujících se např. u některých demencí (demence s Lewyho tělísky, Alzheimerova choroba), u Downova syndromu, multisystémové atrofie a dalších.

Parkinsonova choroba vzniká na základě mnoha dalších genových mutací. Nejčastější jsou například mutace genu pro protein parkin nebo ubikvitin-C-hydrolázu. Ty mají v mozku ochrannou funkci.

Při narušení genu vzniká poškozený protein, který není schopen plnit svou ochrannou funkci v buňkách. Buňky proto snadněji a rychleji odumírají.

V počátečních stádiích může být Parkinsonova choroba těžko rozeznatelná.

U části pacientů lze pozorovat pouze poruchy čichu a poruchy REM spánku.

Dalším častým příznakem časného stádia onemocnění je deprese.

Motorické příznaky se objevují až po vyčerpání kompenzačních mechanismů, kdy hladina dopaminu klesne pod 50–30 % normy.

Na počátku onemocnění jsou příznaky atypické, např. bolesti kloubů a svalů. To často vede k chybné diagnóze, např. zánět kloubního pouzdra.

Později se vyvine typický soubor příznaků:

• hypokineze (omezení rozsahu pohybu) a s ní spojené projevy bradykineze (zpomalení pohybu) a akineze (zhoršené zahájení pohybu)
• rigidita (ztuhlost svalů a kloubů)
• klidový třes
• posturální poruchy

Příznaky se obvykle objevují pouze na jedné straně těla, a to na horních i dolních končetinách. Jak nemoc postupuje, přesouvají se na druhou stranu těla.

Hypokineze

Projevují se převážně na prstech rukou. Proto má pacient zpočátku potíže s obratností při každodenních činnostech, jako je hygiena, jídlo, oblékání. Později má potíže s otáčením na lůžku a vyžaduje pomoc.

Mezi další hypokinetické příznaky patří:

• snížená schopnost psát (mikrografie)
• nevýrazná mimika (hypománie)
• ztráta švihového pohybu horních končetin při chůzi (ztráta synkineze)
• tichá a monotónní řeč (hypofonie a aprosodie)
• nesrozumitelná artikulace při rychlé řeči (dysartrie a tachyfemie)
• opakování posledních slabik nebo slov (palilálie)

Rigidita

Zpočátku se rigidita projevuje jako bolest kloubů a svalů. Postihuje především svaly rukou a nohou.

Pacienti mají potíže s natahováním končetin. Drží končetiny ohnuté u těla, například v lokti. Mohou mít také ohnutý krk směrem k hrudníku. Ztuhlost je přítomna zejména v klidu, ale ve spánku mizí.

Třes

Třes se u Parkinsonovy nemoci vyskytuje i v klidu.

Začíná v prstech rukou. Při volném pohybu ustupuje a ve spánku mizí. Třes dolní čelisti, jazyka a rtů je méně častý. Třes hlavy a krku se může přenášet ze závažnějšího třesu končetin.

Zvýrazňuje se při stresových situacích, psychickém rozrušení, únavě, pohybu druhé končetiny a chůzi.

Přečtěte si také: 
Třes rukou: Může být předzvěstí vážného onemocnění? (Příčiny a rozdělení)

Poruchy držení těla

Při Parkinsonově nemoci je typické tzv. flekční držení těla, tedy s předklonem trupu. Přítomna je také nestabilita ve stoji, šouravá chůze s malými kroky. Pacienti jsou náchylní k častým pádům, což je předurčuje k vážným úrazům a zlomeninám.

"Akinetické ztuhnutí" je termín pro zastavení, náhlé zablokování pohybu. Projevuje se zejména při vstupu do úzkých prostor, jako jsou dveře, nebo při změně směru chůze. Při zahájení chůze dochází k váhání a neschopnosti udělat první krok.

Pacienti s Parkinsonovou chorobou mají potíže s chůzí. Jen zřídka jsou ale upoutáni na invalidní vozík. Není to pro toto onemocnění typické.

Nemotorické poruchy

Jedná se o příznaky z oblasti autonomního nervového systému a psychiatrické poruchy.

Autonomní nervový systém je tvořen periferními nervy, které nejsou ovládány vůlí. Jeho úkolem je regulovat vnitřní rovnováhu těla.

Inervuje například hladké svalstvo cév, hladké svalstvo žaludku a střev, potní a mazové žlázy, hormonální žlázy, zornice a řídí také srdeční tep.

U Parkinsonovy nemoci dochází k narušení tohoto systému. To se projevuje zácpou a mastnou a šupinatou kůží.

V pozdním stádiu nemoci se objevují také zažívací potíže, nadprodukce slin, zvýšené pocení, rychlé kolísání krevního tlaku, potíže s močením, sexuální poruchy, bolesti a smyslové poruchy.

Mezi psychickými poruchami dominuje deprese, kterou trpí polovina pacientů s Parkinsonovou chorobou.

Kromě deprese jsou časté i psychiatrické projevy:

• nezájem
• neschopnost být šťastný
• agitovanost
• záchvaty paniky
• paranoia
• halucinace, projevující se zejména ve tmě
• v pozdních stádiích delirium
• poruchy učení, myšlení a paměti

K obzvláště nepříjemným příznakům patří poruchy spánku. Nespavost je způsobena špatnou pohyblivostí, nočním nucením na močení, dýchacími obtížemi nebo syndromem neklidných nohou.

Naopak v souvislosti s léčbou se objevuje denní spánek a náhlé usínání, tzv. spánkové záchvaty.

Akinetická krize

Nejzávažnější komplikací u Parkinsonovy nemoci je akinetická krize. Jedná se o akutní nedostatek dopaminu, který bezprostředně ohrožuje život pacienta.

Může být způsobena náhlým vysazením léku nebo podáním jiného léku, který blokuje účinek léku proti příznakům Parkinsonovy nemoci. Příčinou může být také špatné vstřebávání léku, např. při onemocnění žaludku.

Projevuje se výraznou ztuhlostí, neschopností jakéhokoli pohybu. Pacient nemůže polykat ani dýchat. Současně je přítomna deprese, úzkost, zvýšená teplota, zrychlený tep a poruchy vědomí.

Diagnóza je založena na klinickém neurologickém vyšetření a anamnéze poruchy.

Pokud jsou splněna klinická diagnostická kritéria Parkinsonovy nemoci, je vysoká pravděpodobnost potvrzení této diagnózy.

Tato kritéria vyžadují pacienta s tzv. parkinsonismem. Ten je definován bradykinezí s klidovým třesem, rigiditou nebo oběma typy příznaků.

V případě klinicky prokázané Parkinsonovy nemoci musí pacienti splňovat alespoň 2 ze 4 podpůrných kritérií:

• klidový třes
• dramatické zlepšení po dopaminergní léčbě (např. levodopa)
• přítomnost dyskineze (mimovolních pohybů končetin), která je vyvolána levodopou
• přítomnost ztráty čichu nebo ztráty srdeční sympatické inervace prokázané scintigrafickým zobrazením (zobrazovací vyšetření, které hodnotí vychytávání srdečního noradrenalinu, které závisí na neporušeném sympatiku)

Podávání levodopy pacientům s příznaky Parkinsonovy nemoci je jedním z nejdůležitějších testů. Pokud u pacienta dojde po podání léku ke zmírnění nebo alespoň ke zlepšení motorických příznaků alespoň o 25 %, je diagnóza Parkinsonovy nemoci velmi pravděpodobná.

Test se provádí nalačno, aby nebyl zkreslen špatným vstřebáváním léku.

Nukleární jednofotonová emisní počítačová tomografie (SPECT) je k dispozici také po podání látky, která se váže na dopaminový transportér před synaptickým neuronálním spojením. K dispozici je radiofarmakum s názvem DaTSCAN.

DaT SPECT je velmi přesné vyšetření (98–100% senzitivita a specificita) pro detekci odumírání dopaminergních neuronálních buněk u pacientů s parkinsonismem.

Pozitivní výsledek potvrzuje degeneraci dopaminergních buněk. Nedokáže ale rozlišit mezi Parkinsonovou nemocí a jinými onemocněními, u nichž se rovněž vyskytuje nedostatek dopaminu, tzv. parkinsonismy (např. atrofie více systémů, progresivní supranukleární obrna).

Zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) obvykle není přínosné. Specifické nálezy na MRI mohou pomoci odlišit Parkinsonovu nemoc od jiných parkinsonismů. Běžně se však nepoužívá.

Parkinsonova choroba prochází několika stádii. Ještě před vynálezem léku na Parkinsonovu nemoc vytvořili Hoehn a Yahr stupnici, která popisuje přirozený vývoj nemoci.

1. V prvním stádiu je motorické postižení jednostranné. Mezistupeň 1,5 je stádium, ve kterém jsou příznaky jednostranné, navíc jsou přítomny příznaky, jako je porucha řeči, mimiky a posturální změny.

2. Ve druhém stádiu je postižení oboustranné, ale bez poruch rovnováhy. Opět existuje přechodné stádium 2,5. Odpovídá počátkům poruchy rovnováhy.

3. Třetí stádium je charakterizováno oboustrannými motorickými příznaky spolu s plně vyjádřenou poruchou rovnováhy s tendencí k pádům.

4. Ve čtvrtém stádiu je pacient těžce postižen, ale je schopen chůze.

5. Pacient v pátém a posledním stádiu je upoután na lůžko nebo na vozík.

Jedná se o progresivní neurodegenerativní onemocnění, které dosud nelze vyléčit. Prognóza Parkinsonovy choroby proto není příznivá. Přežití pacienta s touto diagnózou závisí na mnoha faktorech. Důležitý je věk pacienta a rychlost progrese.

Některé studie odhadují průměrnou dobu přežití na 7–14 let, jiné na minimálně 20 let.

Nejčastější příčinou úmrtí pacientů s pokročilou Parkinsonovou chorobou je aspirační pneumonie neboli zápal plic.