Myasthenia gravis: Co to je a jaké jsou její příznaky + Příčiny

Myasthenia gravis (MG) je nejčastější onemocnění postihující nervosvalové spojení příčně pruhovaných kosterních svalů.

Její výskyt je 200 případů na 100 000 obyvatel, což z ní činí vzácné onemocnění. Většina lékařů se s ním ale ve své praxi setká.

Onemocnění nejčastěji postihuje mladé ženy nebo starší muže.

Dětská MG je v západním světě poměrně vzácná. Vyskytuje se zejména v asijských zemích, kde je přibližně 50 % pacientů mladších 15 let.

Mezi její typické projevy patří kolísavá svalová slabost, která je výraznější odpoledne a po námaze. Naopak ráno a po odpočinku příznaky chybí.

Obvykle postihuje oční, krční a končetinové svaly.

U dětí se projevuje především příznaky slabosti extraokulárních svalů.

Svalová slabost je způsobena omezeným přenosem elektrických impulzů přes nervosvalové spojení, tzv. nervosvalovou ploténku.

Neuromuskulární ploténka je místo, kde se nervová zakončení spojují se svalovými vlákny. Toto spojení zajišťuje přenos elektrických impulzů z nervů do svalů.

Spojení nervů mezi sebou nebo nervů se svaly nazýváme synapse. Zvláštním druhem synapse je také nervosvalová ploténka.

Do mezery mezi nervem a svalem se z nervu vylučuje specifická chemická látka zvaná acetylcholin. Acetylcholin se naváže na své receptory na svalovém vlákně a spustí kaskádu chemických reakcí, které vedou ke kontrakci svalu.

Takto je řízen veškerý pohyb v našem těle.

U myastenie gravis dochází k tvorbě autoprotilátek neboli imunitních protilátek namířených proti vlastním tkáním.

Tyto autoprotilátky obsazují až dva sousední acetylcholinové receptory. Tím snižují kapacitu a funkční rezervu pro adekvátní nervosvalový přenos.

Dále se aktivují imunitní procesy, které vedou k destrukci postsynaptické membrány na svalu. Tím se zcela znemožní proces nervosvalového přenosu.

To znamená, že informace o pohybu je nervy přenášena správně, ale ke svalům se již nedostane. Proto pohyb nakonec není proveden.

Přibližně 80 % osob s MG má pozitivní test na přítomnost těchto specifických autoprotilátek.

U mladých jedinců, kteří onemocní před 45. rokem věku, hraje při vzniku MG důležitou roli brzlík.

Brzlík (známý také jako dětská žláza) je primárním imunitním orgánem, ve kterém se v dětství tvoří T-lymfocyty. Nachází se v hrudníku a jeho velikost se s věkem mění.

U dětí je největší a dosahuje velikosti sahající od štítné žlázy až k srdci. S věkem se zmenšuje a mění se v tukovou tkáň. V dospělosti je malý. Nachází se za hrudní kostí a má nepravidelný tvar.

U některých lidí může dojít k hyperplazii brzlíku, tedy k růstu jeho buněk a jeho zvětšení.

Na povrchu těchto tzv. myoidních buněk se nacházejí proteiny podobné acetalcholinovému receptoru (AChR). Ty jsou T-lymfocyty rozpoznány jako cizí a je proti nim zahájen autoimunitní útok.

Vzniká tak autoimunitní zánět s aktivací T-lymfocytů i B-lymfocytů a produkcí autoprotilátek.

Kromě toho se ve svalu nacházejí další proteiny, např. strukturální protein "svalově specifická tyrozinkináza" (muscle specific kinaze – MuSK).

U některých pacientů s myastenií gravis byly rovněž zjištěny protilátky proti tomuto proteinu a proti některým dalším strukturám nacházejícím se na postsynaptické membráně.

MuSK u myastenie gravis má klinické rysy, které se zcela liší od myastenie s jinými autoprotilátkami. Je častější u žen. Relativně šetří extraokulární svaly a běžně postihuje bulbární, obličejové a krční svaly.

Myastenická krize je u MuSK MG také častá.

Přibližně 13 % pacientů má myastenii spojenou s probíhajícím maligním onemocněním. V té době se myastenie označuje jako paraneoplastická. Nejčastěji se jedná o thymom, což je benigní nádor brzlíku.

Myastenie je autoimunitní onemocnění. Proto se často vyskytuje ve spojení s jinými autoimunitními onemocněními, například autoimunitním zánětem štítné žlázy (tyreoiditidou).

Klasifikace myastenie gravis

V závislosti na typu klinických příznaků a typu autoprotilátek lze MG klasifikovat do různých podskupin.

Každá skupina reaguje na léčbu jinak, a má proto jinou prognózu:

• MG s časným začátkem – Věk při nástupu příznaků je nižší než 50 let, spojená s hyperplazií thymu.
• MG s pozdním začátkem – Věk při nástupu příznaků je vyšší než 50 let a je spojena s atrofií (zmenšením) brzlíku.
• MG spojená s thymomem
• MG s protilátkami proti MuSK
• Oční MG – Příznaky pouze z okohybných svalů
• MG bez detekovatelných protilátek proti AChR a MuSK

Charakteristickými příznaky myastenie gravis jsou kolísavá svalová slabost a rychlá unavitelnost, která se nejvíce projevuje zejména po námaze. Naopak po odpočinku se stav zlepšuje nebo je normální.

Nejčastěji je postiženo několik svalových skupin. Monofokální postižení (postižení pouze jedné svalové skupiny, například pouze svalů oka) není neobvyklé.

Mezi nejčastější příznaky patří následující:

• slabost extraokulárních svalů

Přibližně u 85 % pacientů se jedná o počáteční příznak signalizující myastenii gravis. Pacienti trpí dvojitým viděním (diplopií), poklesem horního víčka (ptózou) nebo kombinací obojího.

Tyto příznaky mohou progredovat a způsobit tzv. generalizovanou MG, která již zahrnuje bulbární, axiální a končetinové svaly. U poloviny pacientů se tato forma vyvine do dvou let.

• Slabost bulbárních svalů

Jedná se o příznaky, jako jsou potíže se žvýkáním pevné potravy nebo časté dávení a dušení. Objevují se také potíže s polykáním, chrapot a špatná artikulace při mluvení.

Zhoršená pohyblivost obličejových svalů způsobuje bezvýrazný obličej, bez mimiky. Postižení krčních svalů způsobuje syndrom pokleslé hlavy.

• Slabost končetin

Slabost se týká více skupin tzv. proximálních svalů (svalů blíže středu těla), jako jsou ramena a stehna. Horní končetiny jsou postiženy závažněji než dolní končetiny.

• Myastenická krize

Myastenická krize je nejzávažnějším příznakem tohoto onemocnění.

Jedná se o poruchu pohyblivosti mezižeberních svalů a bránice.

Tyto svaly napomáhají roztažení plic při nádechu. Pokud zůstanou nepohyblivé, plíce se nerozvíjejí a pacient nemůže dýchat.

Jedná se o život ohrožující stav. Pacient v myastenické krizi musí být přijat na jednotku intenzivní péče s nutností umělé plicní ventilace.

Diagnostika je založena na neurologickém vyšetření, podrobné anamnéze příznaků, vyšetření přítomnosti specifických autoprotilátek a elektrofyziologickém vyšetření.

Neurologické vyšetření

Někdy nemusí neurologické vyšetření svalové síly odhalit žádnou poruchu. To je způsobeno kolísavou povahou onemocnění.

V takových případech mohou opakované nebo trvalé svalové kontrakce prokázat slabost. Například pohled vzhůru po dobu alespoň 1 minuty zvýrazní ptózu horního víčka, tedy jeho pokles směrem dolů.

Zlepšení nastává po určité době odpočinku nebo po aplikaci ledu, která se také označuje jako test ledovým obkladem, na postiženou svalovou skupinu.

V anamnéze se lékař ptá na prodělání infekčního onemocnění, stres, zvýšenou únavu nebo užívání některých léků. Všechny tyto faktory mohou být spouštěčem myastenie gravis nebo mohou zhoršit dříve jen mírné příznaky.

Sérologické testy

Sérologický test na přítomnost autoprotilátek proti acetylcholinovému receptoru (Anti-AChR) je velmi specifický test, který prakticky potvrzuje diagnózu u pacientů s klasickým klinickým nálezem.

Je pozitivní ve čtyřech pětinách případů u pacientů s generalizovanou MG, ale pouze u poloviny pacientů s čistě oční formou MG.

Zbytek pacientů, přibližně 5–10 %, má pozitivní protilátky antiMuSK.

Pouze výjimečně jsou u téhož pacienta přítomny protilátky antiAChR i antiMuSK.

Někteří pacienti nemají pozitivní ani jednu z těchto protilátek. U těchto pacientů mohou být testovány i jiné typy protilátek, což je relativně vzácnější. Určité procento zůstává bez průkazu specifické protilátky. Tito pacienti mají tzv. séronegativní MG.

Elektrofyziologické testy

Toto vyšetření je nejpřínosnější u pacientů, kteří jsou při vyšetření protilátek séronegativní.

Nejčastěji používanými testy ke stanovení MG jsou test repetitivní (opakované) nervové stimulace a elektromyografie jednotlivých vláken (SFEMG). Oba testy hodnotí zpoždění vedení v nervosvalové ploténce.

Test opakované nervové stimulace je založen na principu, že opakovaná nervová stimulace vyčerpává acetylcholin v nervosvalové ploténce. Tím postupně snižuje potenciál pro šíření elektrických impulzů. Pokles o nejméně 10 % je diagnostickým znakem MG.

Edrofoniový test

Edrofonium je krátkodobě působící inhibitor acetylcholinesterázy. Acetylcholinesteráza je enzym, který rozkládá acetylcholin. Podání edrofonia krátkodobě zvýší dostupnost acetylcholinu v nervosvalové ploténce.

Tento test je použitelný zejména u oční formy MG, kde elektrofyziologické vyšetření není možné. Pozitivní výsledek se získá, pokud pacient vykazuje zlepšení příznaků, např. ptózy (pokles víček) nebo dvojitého vidění.

Test ledovým obkladem

Pokud je testování edrofoniem kontraindikováno, lze provést test ledovým zábalem. Na oko se na dvě až pět minut přiloží ledový obklad. Poté se vyhodnotí případné zlepšení ptózy.

Tento test však není vhodný pro hodnocení extraokulárních svalů, tj. při dvojitém vidění.

Zobrazovací metody

K posouzení thymomu se provádí počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI) hrudníku.

Pokud se jedná o čistě oční formu MG, může být provedena magnetická rezonance očnice a mozku k vyloučení případných lokálních lézí.

Z dalších laboratorních testů se doporučují antinukleární (ANA) protilátky proti revmatoidnímu faktoru (RF) a základní funkční testy štítné žlázy. Spolu s MG se mohou vyskytovat i další autoimunitní onemocnění.

Diferenciální diagnóza myastenie gravis zahrnuje

- Lambert-Eatonův syndrom je rovněž charakterizován kolísavou slabostí, která se však zlepšuje při cvičení. Tím se odlišuje od MG.

Onemocnění je obvykle způsobeno primárním maligním onemocněním, nejčastěji malobuněčným karcinomem plic.

- Trombóza kavernózního splavu se může projevovat přetrvávajícími očními poruchami, jako je fotofobie (nesnášenlivost světla), chemóza (otok a zduření spojivek) a bolest hlavy.

Obvykle má náhlý začátek.

- Gliomy mozkového kmene jsou maligní nádory. Projevují se bulbárními příznaky (potíže s polykáním, řečí atd.), slabostí, necitlivostí, poruchami rovnováhy a záchvaty. Příznaky jsou trvalé, nikoli kolísavé jako u MG.

Obvykle se také projevují bolestmi hlavy a příznaky zvýšeného nitrolebního tlaku, např. zvracením.

- Roztroušená skleróza se může projevovat jakýmkoli neurologickým příznakem. Může kolísat nebo přetrvávat hodiny, dny či týdny.

Projevuje se slabostí, smyslovým deficitem, poruchami myšlení a chování. Slabost může být jednostranná nebo oboustranná.

- Botulismus se projevuje velmi podobně jako oční forma MG, ptózou, dvojitým viděním, progresivní slabostí a zornicovými abnormalitami.

Je rovněž doprovázen systémovými příznaky. V anamnéze je důležitá informace o požití medu nebo kontaminovaných potravin pacientem.

- Nemoci přenášené klíšťaty se projevují vzestupnou paralýzou končetin, respirační tísní a snížením reflexů způsobeným neurotoxiny ze slin klíšťat.

- Polymyozitida a dermatomyozitida jsou onemocnění, která způsobují slabost proximálních svalů, podobně jako MG. Obvykle jsou také spojeny s bolestí v těchto svalových skupinách.

Jedná se o zánět samotného svalu.

- Gravesova oftalmopatie se projevuje stažením očních víček. Příznaky jsou způsobeny autoprotilátkami zaměřenými proti strukturám oka.

Myasthenia gravis je chronické onemocnění. To znamená, že pacienti jí trpí ještě několik let po začátku příznaků.

Ty se mohou zhoršit v důsledku předchozích infekcí, fyzické námahy, psychického stresu a vyčerpání. Zlepšují se po odpočinku a spánku. Takovýto kolísavý průběh je pro onemocnění charakteristický.

Většina pacientů s MG má při současné terapii téměř normální délku života. Před padesáti lety se úmrtnost při myastenické krizi pohybovala kolem 50–80 %. Nyní se podstatně snížila na 4,47 %.

Prognostický význam mají u MG také různé klinické, laboratorní a zobrazovací nálezy.

Například riziko sekundární generalizace se zvyšuje s pozdním věkem začátku onemocnění, vysokými titry protilátek proti acetylcholinovým receptorům (AChR) a přítomností thymomu.

Přítomnost kombinace ptózy i dvojitého vidění na počátku onemocnění má vyšší pravděpodobnost sekundární generalizace ve srovnání se samotnou ptózou nebo diplopií.

Časná léčba imunosupresivními léky, jako jsou kortikosteroidy a azathioprin, významně snižuje riziko sekundární generalizace onemocnění.