Depresivní porucha: Jaké jsou příčiny a příznaky depresivní nálady?

Deprese je závažné onemocnění, kterým trpí přibližně každý desátý člověk na světě.

Přestože existuje mnoho účinných léků a možností psychoterapie, většina pacientů s depresí zůstává nediagnostikována a neléčena.

Deprese je stále stigmatizována jako duševní nemoc a většina lidí se stydí vyhledat odbornou pomoc. Proto je její diagnostika často opožděná.

Obávaným důsledkem takto neléčené deprese je riziko spáchání sebevraždy. Až 15 % pacientů s depresí se rozhodne ukončit svůj život tímto způsobem.

Jak je charakterizována?

Deprese je závažné a stále častěji se vyskytující duševní onemocnění. V psychiatrii je klasifikována jako afektivní porucha.

Afektivní porucha znamená, že jejím základem je patologicky změněná nálada.

Deprese je významným medicínským, ale také sociálním a ekonomickým problémem.

Mezi duševními chorobami je deprese nejčastější.

Alarmující je, že až 10–15 % světové populace prožije alespoň jednou za život nějakou formu depresivní epizody. Dalším závažným aspektem depresivní poruchy je její recidiva a častý chronický průběh.

Nejzávažnějším důsledkem neléčené depresivní poruchy je riziko sebevraždy.

Kritickými průvodními jevy deprese jsou zhoršení nebo rozvoj závažných somatických onemocnění, např. kardiovaskulárních, gastroenterologických nebo neurologických.

Pro depresi je rovněž charakteristický absentérismus, tj. nepřítomnost v práci. Také se objevuje fenomén presenteeismu. Depresivní osoba je přítomna v práci, ale její produktivita je snížena na minimum.

Tento jev souvisí s negativními ekonomickými důsledky nemoci.

Ekonomické důsledky deprese lze vyjádřit v podobě DALY (Disability Adjusted Life Years). Od roku 1990 do roku 2016 se počet DALY celosvětově zvýšil až o 50 %.

Tím se deprese dostala do první desítky nemocí, které významně ekonomicky zatěžují společnost.

Mnoho pacientů zůstává bez pomoci. Jejich nemoc často není rozpoznána, a tudíž není ani léčena.

Deprese je stále stigmatizována jako duševní porucha.

Téměř 60 % lidí s depresí ani nevyhledá lékařskou pomoc ze strachu z nepřijatelných názorů okolí, z pocitu studu a selhání v osobním i profesním životě.

Příčina depresivní poruchy nebyla dosud jednoznačně objasněna. V současné době se předpokládá multifaktoriální mechanismus jejího vzniku. Důležitou roli hrají genetické a environmentální faktory prostředí, ve kterém se jedinec nachází.

Některé vědecké studie naznačují, že genetické faktory nemají zásadní vliv na rozvoj deprese s pozdním nástupem. Při rozvoji deprese s časným nástupem se genetika jeví jako jedna z klíčových příčin.

U příbuzných prvního stupně (matka, otec) je až třikrát vyšší pravděpodobnost vzniku deprese než u běžné populace.

Deprese se rozvíjí i u lidí, kteří v rodinné anamnéze depresi nemají. Tato skutečnost ukazuje na podstatný vliv faktorů prostředí na vznik tohoto onemocnění.

Mezi hlavní spouštěče deprese patří traumatické životní události a obtíže.

Traumatické zážitky, jako je smrt nebo ztráta blízké osoby, nedostatek sociální podpory, péče o vážně nemocnou nebo postiženou osobu, finanční problémy nebo mezilidské konflikty, jsou pro některé jedince obrovskými stresory, které mohou depresi vyvolat.

Při emoční zátěži jsou k rozvoji deprese náchylní lidé s těmito povahovými rysy:

• pořádkumilovnost
• svědomitost
• pečlivost
• soustředěnost na výkon
• závislost na intimních osobních vztazích
• posedlost
• zdrženlivost
• rozvážnost
• dominance

Takzvanými potenciálními biologickými rizikovými faktory jsou chronická onemocnění, která jsou často doprovázena hlubokou a chronickou depresí.

Příklady jsou:

• neurodegenerativní onemocnění, jako je Alzheimerova a Parkinsonova choroba
• ischemická cévní mozková příhoda
• roztroušená skleróza
• epilepsie
• onkologická onemocnění
• infekční onemocnění (encefalitida, endokarditida, hepatitida, mononukleóza, syfilis, tuberkulóza)
• makulární degenerace
• chronické bolesti

Při vzniku deprese hraje pravděpodobně roli porucha regulace a interakce mezi dostupností neurotransmiterů, jejich receptory a citlivostí.

Nejdůležitějším neurotransmiterem v patogenezi deprese je serotonin a porucha jeho aktivity v centrálním nervovém systému.

Dalšími neurotransmitery odpovědnými za rozvoj afektivních poruch jsou:

• noradrenalin
• dopamin
• glutamát
• neurotrofický faktor BDNF

Sezónní afektivní porucha je forma deprese, která se objevuje na podzim a v zimě. Na jaře a v létě mizí. Tento typ deprese je také způsoben změnami hladin serotoninu v CNS, ale tyto výkyvy jsou způsobeny změnami cirkadiánních rytmů a sníženým vystavením slunečnímu záření.

Nelze opomenout ani riziko užívání mnoha léků nebo zvýšeného množství alkoholu. Mezi léky, které mohou vyvolat depresivní poruchu, patří:

• aciklovir
• deriváty amfetaminu
• anabolické steroidy
• antikonvulziva
• baklofen (po rychlém vysazení)
• barbituráty
• benzodiazepiny (po vysazení)
• beta-blokátory
• klonidin
• perorální antikoncepce
• kortikosteroidy
• digitalis
• interferon alfa
• isoniazid
• levodopa
• metoklopramid
• nesteroidní antirevmatika
• teofyliny
• thiazidy
• hormony štítné žlázy

Charakteristickým příznakem všech afektivních poruch je patologicky změněná nálada.

V případě depresivní poruchy se jedná především o patologický smutek. Pacient nemusí pociťovat pouze smutek. Může se cítit také prázdný, bez zájmu, sklíčený, úzkostný a někdy i mrzutý a nervózní.

Taková smutná nálada se od normálního, běžně pociťovaného smutku liší svou nepřiměřenou intenzitou bez zjevného podnětu a také dlouhým trváním.

Depresivní epizody se dělí do čtyř forem podle závažnosti příznaků:

1. mírná depresivní epizoda
2. středně těžká depresivní epizoda
3. těžká depresivní epizoda bez psychotických příznaků
4. těžká depresivní epizoda s psychotickými příznaky

Patologická depresivní nálada je spojena i s dalšími příznaky:

• Anhedonie – Neschopnost těšit se z činností, které dříve jedinci přinášely potěšení a příjemné pocity.
• Denní výkyvy nálady – Typicky se nemocný cítí nejhůře ráno. Prožívá tzv. ranní pesimismus, není schopen začít den, v extrémních případech nemůže ani vstát z postele (stupor).
• Poruchy příjmu potravy a chuti k jídlu – Častěji snížení chuti k jídlu, ale také přejídání a zvýšený příjem hlavně kaloricky vydatných a nezdravých potravin.
• Změna hmotnosti – Patologický úbytek hmotnosti je definován jako úbytek 5 % hmotnosti za měsíc.
• Nespavost nebo poruchy spánku – Velmi typická jsou časná ranní probuzení kolem 3.–4. hodiny ranní a obtížné usínání.
• Ztráta chuti na sex (snížené libido)
• Pocit naprostého nedostatku energie, časná únava i po sebemenší aktivitě. Zvláště vyčerpávající je psychická zátěž, kterou nemocný absolutně nesnese.
• Hypobulie – Pocit, že se nemocný musí nutit do každé činnosti, a to i do těch rutinních.
• Hypoaktivita – Důsledek hypobulie
• Bradypsychické myšlení – Zpomalení myšlení, zhoršují se kognitivní funkce. Mohou se objevit i známky demence (depresivní pseudodemence).
• Depresivní myšlení je v případě těžké deprese doplněno o psychotické příznaky, tzv. depresivní bludy, které mohou být
  • sebeobviňující – Pacient se obviňuje z neštěstí, které postihuje nevinné lidi, nejčastěji blízké členy rodiny, ale často i zcela cizí osoby, např. oběti globálních katastrof.
  • insuficienční – Považuje se za zcela neschopného.
  • ruinační – Pacient má nevyvratitelnou představu, že skončí "na mizině". Obává se, že přijde o veškerý majetek a bude chudý.
  • nihilistický – V extrémních případech deprese pacient dokonce popírá existenci vlastní osoby, někdy i existenci člena rodiny nebo přítomnost svých vnitřních orgánů.
  • hypochondrická – Pacient trpí bludem, že má nevyléčitelnou, smrtelnou, často neznámou a vzácnou chorobu.

Riziko sebevraždy

Retrospektivní psychiatrické studie poukazují na závažnou a smutnou skutečnost, že až 80 % dokonaných sebevražd má v pozadí nějakou afektivní poruchu. Afektivní poruchy, mezi něž patří i deprese, jsou v zásadě léčitelné nemoci. To dělá tuto skutečnost ještě více znepokojující.

Přibližně 5–15 % pacientů s depresí ukončí svůj život sebevraždou.

Statisticky se nejčastěji jedná o muže ve věku okolo 70 let. Příčinou smrti je obvykle oběšení nebo udušení.

U žen je nejčastějším způsobem sebevraždy otrava léky nebo přírodními jedy, pořezání nebo pobodání.

Pro včasné rozpoznání rizika sebevraždy se používá řada dotazníků.

Jako příklad lze uvést jeden z nejznámějších dotazníků PÖLDINGER QUESTIONNAIRE:

1. část:

• Přemýšlel/a jste v poslední době o možnosti sebevraždy?
• Přemýšlíte o této možnosti často?
• Musíte na ni myslet, i když nechcete?
• Vnucují se vám tyto myšlenky proti vaší vůli?
• Uvažovali jste někdy o způsobu sebevraždy?
• Připravoval/a jste se na sebevraždu?
• Mluvil/a jste s někým o svých sebevražedných úmyslech?
• Pokusil/a jste se někdy v minulosti o sebevraždu?
• Spáchal někdo z vašich příbuzných nebo přátel sebevraždu?
• Máte pocit, že je vaše situace hrozná a beznadějná?
• Dělá vám potíže myslet na něco jiného než na své současné problémy?
• Jste v současné době méně v kontaktu se svými příbuznými a přáteli?
• Zajímáte se o dění ve svém okolí nebo v práci?

2. část:

• Baví vás vaše koníčky?
• Máte ve svém okolí někoho, s kým byste mohl/a otevřeně a s důvěrou hovořit o svých problémech?
• Žijete s dalšími lidmi (rodinou, přáteli)?
• Cítíte silný pocit odpovědnosti vůči rodině a v práci?
• Jste věřící člověk?

S každou odpovědí "ano" v první části dotazníku a s každou odpovědí "ne" v druhé části dotazníku se zvyšuje riziko sebevraždy.

U všech pacientů s depresí je nezbytné provádět screening rizika sebevraždy. Pokud existuje skutečné riziko sebevraždy, měl by být pacient okamžitě hospitalizován, a to i proti své vůli.

Základem vyšetřování deprese je anamnéza. Anamnéza zkoumá především přítomnost neurovegetativních příznaků, konkrétně změnu spánkového režimu, chuť k jídlu a pokles nebo denní rozdíly ve vnímání nedostatku energie.

Důležitou informací je také délka trvání příznaků, ztráta koncentrace (někdy viditelná přímo při komunikaci s pacientem), úbytek hmotnosti, nadužívání některých léků apod.

Těchto 9 příznaků je uvedeno v dotazníku DSM-5.

Pro stanovení diagnózy musí být přítomno alespoň pět z nich:

1. Poruchy spánku
2. Neschopnost se na něco těšit
3. Pocity viny nebo bezcennosti
4. Snížená energie a únava
5. Zhoršená koncentrace a pozornost
6. Změny chuti k jídlu a s tím související změny hmotnosti
7. Psychomotorické poruchy
8. Sebevražedné myšlenky
9. Depresivní ladění

Mezi další body anamnézy patří rodinná anamnéza a aktuální medikace, sociální anamnéza se zaměřením na možné pracovní stresory, anamnéza závislostí, užívání drog a alkoholu, hazardní hry, gamblerství atd.

Fyzikální vyšetření a zobrazovací vyšetření (magnetická rezonance mozku) se zaměřují na vyloučení možných organických příčin deprese.

Z laboratorních vyšetření se provádějí následující:

• Krevní obraz, zejména počet červených krvinek (deprese při anémii)
• Hormon stimulující štítnou žlázu (TSH)
• Vitamín B12
• Rychlá reaginová reakce (RRR – screening syfilis)
• Test na HIV
• Elektrolyty včetně hladiny vápníku, fosfátů a hořčíku
• Kyselina močová a kreatinin
• Jaterní enzymy
• Hladina alkoholu v krvi a další toxikologické testy z krve a moči
• Acidobazické testy z arteriální krve
• Dexametazonový supresní test (používá se hlavně při diagnostice Cushingovy choroby, ale je pozitivní i při depresi)

Pro průběh depresivních epizod je charakteristické jejich časté opakování.

Střídají se období akutních příznaků a období klidu, tj. remise.

Klinický obraz depresivních epizod u téhož pacienta je v zásadě podobný. Dalo by se říci, že pacient prožívá stále totéž.

Akutní fáze deprese je obvykle fází, kdy je deprese diagnostikována a je zahájena léčba antidepresivy. Tato fáze trvá od zahájení léčby až do odeznění příznaků deprese.

Nejdříve po 6. týdnu léčby můžeme očekávat zlepšení nálady asi o 50 %. Po 12. týdnu užívání antidepresiv obvykle pozorujeme asi 80% efekt terapie.

Další fáze terapie nastává v okamžiku částečného nebo úplného vymizení příznaků. Tato fáze je poměrně dlouhá a v ideálním případě trvá až 1 rok. Ačkoli antidepresiva potlačují příznaky deprese, úprava patologie neurotransmiterů v CNS trvá mnohem déle.

Další dvě fáze, pokračovací a udržovací, jsou nezbytné pro prevenci recidivy onemocnění a ochranu pacienta před vzplanutím nové depresivní epizody.