Tetanus: Jaké jsou příčiny infekce a příznaky? (průběh a první projevy)

Tetanus: Jaké jsou příčiny infekce a příznaky? (průběh a první projevy)
Zdroj fotografie: Getty images

Tetanus je infekční onemocnění. Postihuje nervový systém. Očkování pomáhá tuto zákeřnou nemoc odsunout na okraj, ale...

Vlastnosti

Tetanus je infekční onemocnění, které postihuje především nervový systém.

V minulosti tato zákeřná nemoc zaujímala přední místo v žebříčku úmrtnosti
zejména novorozenců a kojenců.

Díky aktivní imunizaci se tetanus podařilo téměř zcela vymýtit. Ve vzácných specifických případech, při nehodách a úrazech, zejména v přírodě, se však může vyskytnout i v dnešním moderním světě.

Tetanus je onemocnění nervového systému. Je způsobeno toxinem produkovaným bakterií zvanou Clostridium tetani.

Jedná se o jedno z nejčastějších smrtelných infekčních onemocnění na světě.

V rozvojových zemích je významnou příčinou úmrtí novorozenců. Nehygienické porody, nemedikované potraty, nedostatečná imunizace matek a nedostatečná péče o hluboké rány vysvětlují většinu případů tetanu novorozenců a dospělých v rozvojových zemích.

Kromě toho může ke zvýšenému výskytu původce tohoto onemocnění, Clostridium tetani, přispívat i klima a pH půdy v tropech.

Přirozená imunita v neočkovaných komunitách je přibližně 30 % a zvyšuje se s věkem. Výskyt infekce a úmrtnost po novorozeneckém období je vyšší u mužů než u žen.

Hlavními projevy intoxikace jsou především neuromuskulární dysfunkce. Projevuje se jako svalové křeče, způsobené tetanickým exotoxinem, tetanospasminem.

Tetanus se může projevovat jednou ze čtyř klinických forem:

  • generalizovaná
  • lokální
  • cefalická
  • neonatální

Příčiny

Clostridium tetani je grampozitivní, anaerobní tyčinkovitá bakterie, která má schopnost tvořit tzv. terminální spory. Právě tato schopnost tvořit spory dává bakterii její charakteristický mikroskopický tyčinkovitý tvar. Také důvodem její extrémní odolnosti.

Bakterie Clostridium tetani
Bakterie Clostridium tetani. Zdroj: Getty images

Spory jsou odolné vůči teplu a antiseptikům. Mají schopnost přetrvávat v tkáních po celé měsíce.

Přežívají roky v půdě a lze je nalézt také v domácím prachu, soli, sladké vodě, zvířecích výkalech, dokonce i v kontaminovaném heroinu.

Vstupní branou pro C. tetani je obvykle poranění kůže způsobené bodnými ranami nebo škrábanci, hlubokými vpichy, popáleninami a pohmožděninami.

V některých případech nelze identifikovat žádnou jednoznačnou vstupní bránu infekce. V takovém případě může být zdrojem infekce gastrointestinální trakt, zanícené mandle, poranění ucha nebo kontaminovaná vakcína, sérum či transfuze.

Přibližně 50 % případů tetanu vzniká v souvislosti s úrazem.

Přibližně 20 % infikovaných poranění je způsobeno neznámou příčinou a u 5 % nelze zjistit zdroj infekce.

Jakmile se spory dostanou do tkání, změní se v živou formu Clostridium tetani. Začnou se množit a produkovat tetanospasmin. Toxin se dostává do periferních nervů a prochází jimi do centrálního nervového systému.

Druhým způsobem šíření toxinu po těle je přenos prostřednictvím lymfocytů.

Tetanospasmin působí na centrální i periferní nervový systém. Působí dysregulací neurotransmiterů v nervových spojeních, tj. synapsích.

Výsledkem je absence inhibičních impulzů. To se projevuje charakteristickými křečemi, záchvaty a převahou sympatické složky autonomního nervového systému.

Pacient zůstává plně při vědomí, protože toxin neovlivňuje duševní stav ani vědomí.

Další aktivita tetanospasminu byla zjištěna v neurocirkulačním, neuroendokrinním a autonomním nervovém systému.

Jakmile se toxin naváže na tkáň, nemůže být disociován nebo neutralizován tetanovým antitoxinem. Antitoxin může pouze zabránit další vazbě dosud volného cirkulujícího toxinu v CNS.

Zraněná ruka, krvácení
Příkladem brány je poranění kůže. Zdroj: Getty images

Příznaky

Tetanus může mít až 4 klinické formy. Na základě toho, jak se projeví, se liší jeho příznaky a průběh.

Generalizovaný tetanus

Generalizovaný tetanus je nejčastější klinickou formou tetanu. Může se objevit po relativně drobných poraněních.

U pacientů s touto formou tetanu dochází k tonické kontrakci kosterních svalů a občasným intenzivním svalovým křečím.

Kontrakce a periodicky se opakující křečovité svalové stahy tvoří typický klinický obraz onemocnění:

  • opistotonus (ohnutí celého těla dozadu)
  • ztuhlý krk
  • trismus (křečovité stahy žvýkacích svalů)
  • risus sardonicus (křečovité stažení lícních svalů jakoby do úsměvu)
  • deskovitě ztuhlé břicho
  • období dušnosti (apnoe) způsobené silnou kontrakcí hrudníku a hlasivek nebo hltanových svalů
  • neschopnost polykat (dysfagie)

Nástup těchto příznaků může být rychlý a zákeřný.

Typickými počátečními projevy jsou bolestivé křeče, trismus, potíže s polykáním, jednostranná nebo oboustranná ztuhlost krku a dalších svalových skupin, jako je hrudník nebo břicho, které se vyskytují přibližně v 50 % případů.

S postupujícím onemocněním dochází k postižení dalších svalových skupin. Jedním z nejzávažnějších příznaků je výskyt paraspinálních svalových spasmů (svalů kolem páteře). Spasmy vedou k těžkému opistotonu neboli prohnutí těla ve tvaru luku.

U malých dětí jsou křeče tak silné, že se chodidla mohou dotýkat hlavy. V této situaci jsou také časté zlomeniny obratlů.

Tetanické křeče postupují dále několik dní, přidávají se další a další svalové skupiny. Stav pacienta se výrazně zhoršuje. Kromě zlomenin obratlů dochází také ke zlomeninám dalších kostí, včetně krvácení do svalů.

I drobné podněty, včetně světla, průvanu, zvuků (např. hlasů) a lehkých doteků, mohou vyvolat a zhoršit křeče. Tyto křeče jsou velmi bolestivé. Mohou postihnout všechny svaly, které ovládáme vůlí, i svaly, které zapojujeme automaticky, například svaly hrtanu.

Tehdy se onemocnění stává skutečně smrtelným.

Příznaky hyperaktivity autonomního nervového systému se v počátečních stadiích projevují jako podrážděnost, neklid, pocení a tachykardie.

V pozdějších stádiích onemocnění se objevuje nadměrné pocení, srdeční arytmie, kolísavá hypertenze nebo hypotenze a horečka. Zvláště nebezpečné jsou epizody pomalé srdeční frekvence (bradykardie) a nízkého krevního tlaku (hypotenze). Jejich kombinace může vést k zástavě srdce.

Pacienti s kardiovaskulárními komplikacemi musí být přijati na lůžko jednotky intenzivní péče, kde je k dispozici podpora dýchání pomocí umělé plicní ventilace a terapeutická paralýza.

Křeče a kardiovaskulární komplikace se nejčastěji objevují během prvního týdne onemocnění a pomalu odeznívají během následujících 2–4 týdnů.

Lokalizovaný tetanus

Lokalizovaný tetanus je poměrně vzácným projevem tetanu. Vyskytuje se v případech, kdy cirkulující antitoxin zabraňuje šíření toxinu do celého těla, ale nestačí k zastavení lokálního vstřebávání toxinu v místě rány.

Výsledkem je dlouhodobá, trvalá a bolestivá svalová kontrakce v místě rány. Může trvat až několik týdnů.

Kefalický tetanus

Kefalický tetanus je rovněž vzácným projevem tetanu.

Vzniká při poranění hlavy a krku, a proto postihuje pouze lebeční nervy. Postižen může být kterýkoli z lebečních nervů, a to buď samostatně, nebo v kombinaci. Nejčastěji se jedná o VII. lebeční nerv, nervus facialis, který inervuje obličejové svaly.

Pacienti trpí dysfagií, trismem a lokálními kraniálními neuropatiemi.

Kefalický tetanus může předcházet generalizované formě nebo se může vyskytovat pouze izolovaně.

Novorozenecký tetanus

Novorozenecký tetanus se často objevuje u dětí, které byly porozeny přirozenou cestou (vaginálně) matkám, které nebyly imunizovány.

Nedostatečná imunizace matek a nevhodné porodní postupy jsou příčinou vysokého výskytu tohoto onemocnění v rozvojových zemích.

Některé etnické skupiny praktikují neaseptické postupy při ošetřování ran a pupečníku. Často nechávají pupečník zaschnout a odumřít nebo na pupečník přikládají bláto, máslo, výkaly apod.

Tato forma tetanu se obvykle objevuje u kojenců do 14 dnů po narození. Projevuje se křečemi, trismem, ztuhlostí, opistotonusem a záchvaty.

Úmrtnost je vysoká.

Kojenci nejčastěji umírají na přidružené komplikace, jako je krvácení do CNS, pneumonie, plicní krvácení a křeče hrtanu s nemožností dýchat a dušení.

Diagnostika

Tetanus je nejčastěji diagnostikován na základě typického klinického obrazu.

Test špachtlí je jednoduchý test, který lze použít jako diagnostický test. Při tomto testu se špachtle vloží do úst tak, aby se zadní okraj špachtle dotýkal stěny hrtanu. Pokud je tetanus přítomen, vyvolá tento dotek špachtle reflexní kontrakci žvýkacích svalů, konkrétně žvýkacích svalů.

Specifická diagnostika tetanu pomocí laboratorních testů je obtížná. V současné době není k dispozici žádný test, který by diagnózu jednoznačně potvrdil nebo vyloučil. Používají se pouze testy, které vylučují jiné typy intoxikace.

Krevní obraz je většinou normální, ukazatele mozkomíšního moku jsou normální, elektroencefalogram a elektromyogram jsou fyziologické nebo jen mírně a nespecificky abnormální.

Mikroskopický nález může ukázat charakteristické grampozitivní bacily s terminálními sporami. Takto pozitivní mikroskopické nálezy se vyskytují u jedné třetiny pacientů.

Důležité je posouzení závažnosti onemocnění. Včasné rozpoznání varovných příznaků závažného průběhu může napomoci správnému načasování potřeby zajištění dýchacích cest.

Prvním krokem je stanovení délky inkubační doby (od úrazu do prvního výskytu křečí). Ta totiž nepřímo souvisí se závažností onemocnění.

Tetanus získaný infekcí z dělohy, pupečníku, hlavy a krku má horší prognózu. Vysoká úmrtnost je také spojena s přenosem infekce intramuskulární injekcí a injekcí heroinu.

Diferenciální diagnostika zahrnuje vyloučení těchto diagnóz:

  • parafaryngeální, peritonzilární abscesy a zubní infekce, které se mohou projevovat pouze trismem a dysfagií
  • poliomyelitida a jiné formy virové encefalomyelitidy, které způsobují změnu vědomí (u tetanu se vědomí nemění)
  • meningoencefalitida (včetně vztekliny) a meningitida, které mohou způsobit ztuhlost krku, ale také změnu vědomí
  • Bellova obrna, která postihuje pouze VII. lebeční nerv
  • hypokalemická tetanie, diagnostikovaná na základě nízké hladiny vápníku v séru
  • otrava strychninem (jed na krysy) diagnostikovaná toxikologickými testy séra, moči a tkání
  • maligní neuroleptický syndrom, při kterém mají pacienti změněný duševní stav
  • sepse
  • záchvaty při jiných onemocněních

Průběh

Průběh onemocnění je ovlivněn věkem a komorbiditou pacienta.

Inkubační doba je obvykle 3–14 dní po úrazu.

Až u třetiny pacientů nemůžeme prokázat žádné nedávné poranění. Může být například příliš banální nebo je brána infekce neobvyklá, např. vzácná infekce kůže, zubů, uší, potrat nebo infikovaná intramuskulární injekce.

Kompletní průběh tetanu obvykle trvá 14 až 28 dní.

Délka a průběh tetanu jsou určeny místem a množstvím navázaného toxinu. Závažnost klinických příznaků se může lišit a závisí především na množství toxinu, který pronikne do CNS.

Příznaky progredují a rozvíjejí se až 14 dní po nástupu prvních příznaků. Závažnost těchto příznaků souvisí s inkubační dobou a dobou mezi prvním příznakem a nástupem křečí. Čím delší je interval, tím mírnější je klinický průběh onemocnění.

Kromě toho může mít onemocnění mírnější průběh u jedinců s již existujícími hladinami tetanových protilátek.

Prognóza

Celosvětová úmrtnost na generalizovaný tetanus se pohybuje mezi 45 a 55 %. Přibližně 1 % pacientů umírá na lokalizovanou formu tetanu a více než 60 % kojenců umírá na novorozeneckou infekci.

Špatná prognóza onemocnění se očekává u pacientů, u nichž je interval mezi úrazem a trizmatem kratší než 7 dní nebo u nichž dojde k progresi trizmatických křečí za méně než 3 dny.

Po úspěšném vyléčení tetanu nejsou zaznamenány žádné neurologické trvalé následky. Pacienti ale uvádějí reziduální svalovou ztuhlost během rekonvalescence, která trvá několik měsíců.

Prevence

Účinná prevence tetanu u ran a popálenin zahrnuje 3 základní pravidla:

  1. kritické posouzení kontaminace rány, zejména při podezření na kontaminaci půdy zvířecími exkrementy
  2. pečlivé čištění rány a další aseptické ošetření rány
  3. aktivní a pasivní imunizace zraněného proti tetanu před poraněním
Očkování je jednou z forem účinné prevence tetanu. Zdroj: Getty images

Jak se léčí: Tetanus

Léčba tetanu: Léky, antibiotika a další odborná péče

Zobrazit více

Jaké jsou příčiny a projevy tetanu (video)

fsdílet na Facebooku

Zajímavé zdroje informací

  • pubmed.ncbi.nlm.nih.gov - Současné koncepty léčby infekce Clostridium tetani
  • pubmed.ncbi.nlm.nih.gov - Tetanus a Clostridium tetani - stručný přehled
  • pubmed.ncbi.nlm.nih.gov - Léčba a prevence tetanu
  • solen.cz - Současnost očkování proti tetanu, MUDr. Dita Smíšková, Ph.D., doc. MUDr. MUDr. Vilma Marešová, CSc. 1. infekční klinika 2. LF UK a VFN, Nemocnice Na Bulovce, Praha.
  • solen.sk - Možnosti postexpozičního očkování, MUDr. Pavol Šimurka, PhD. z Kliniky pediatrie a neonatologie, Fakultní nemocnice Trenčín.