Léčba tetanu: Léky, antibiotika a další odborná péče

Úspěšná léčba tetanu se nejlépe provádí na jednotce intenzivní péče ve spolupráci s několika specialisty, včetně anesteziologa, neurologa, infektologa nebo kardiologa.

Hlavními cíli léčby jsou:

• přerušení tvorby toxinu
• neutralizace nevázaného toxinu
• kontrola svalových křečí
• kontrola dysregulace autonomního nervového systému
• vhodně načasovaná podpůrná léčba dýchání

V posledních dvou desetiletích byly základem terapie silná sedace, svalová paralýza a umělá plicní ventilace.

Přerušení produkce toxinů

Léčba poranění

Lokální péče o rány, včetně chirurgického čištění ran, je nezbytná. Z rány je třeba odstranit cizí tělesa. Rány je třeba důsledně udržovat vlhké a ponechat je otevřené.

Odumřelá a nekrotická tkáň by měla být rovněž chirurgicky odstraněna.

Antimikrobiální léčba

Antimikrobiální látky se pacientům s tetanem běžně podávají, ale v jeho léčbě hrají pravděpodobně jen relativně malou roli. Penicilin, který je účinný proti většině klostridií, se již u tetanu nedoporučuje. Penicilin jako antagonista GABA (hlavní neurotransmiter v CNS) může zhoršit křeče.

V současné době je vhodnou terapeutickou možností intravenózní podání metronidazolu (500 mg každých 6 hodin u dospělých nebo 7,5 mg/kg každých 6 hodin u kojenců).

Alternativními antibiotiky jsou klindamycin, tetracyklin a vankomycin.

Neutralizace nenavázaného toxinu

Podání antitoxinu, který by měl inaktivovat toxin vázaný v CNS, bohužel není přínosné. Důvodem je to, že tetanospasmin je nevratně vázán na tkáně. Inaktivovat můžeme pouze toxin dosud nevázaný.

Neutralizace dosud cirkulujícího toxinu před jeho navázáním na nervové buňky zabrání šíření toxinu v CNS a tím výrazně zmírní další příznaky tetanu. Specifická léčba musí být zahájena okamžitě při podezření na tuto infekci.

Kontrola svalových křečí

Masivní svalové křeče mohou u pacienta způsobit selhání dýchání, dušení a vést k celkovému vyčerpání organismu.

Provokaci svalových křečí můžeme snížit umístěním pacienta do tmavé a tiché místnosti.

Sedace a svalové relaxace lze dosáhnout podáním diazepamu a dalších léků ze skupiny benzodiazepinů (lorazepam nebo midazolam), které jsou stejně účinné. Přestože tyto látky jsou schopny nepřímo antagonizovat účinek toxinu, neobnovují narušené inhibiční procesy v CNS.

Pokud nelze křeče dostatečně zmírnit, používají se tzv. neuromuskulární blokátory. Neuromuskulární blokády lze dosáhnout kurareformními léky. Nejčastěji používanými léky jsou pankuronium a vekuronium.

Léčba dysregulace autonomního nervového systému

Léčí se potlačením nadměrného uvolňování katecholaminu, které vyvolává autonomní dysfunkci.

Používanými léky jsou např. lablol nebo morfin. Druhý jmenovaný se běžně používá ke kontrole autonomní dysfunkce i k navození sedace a regulaci srdeční frekvence. Dalšími vhodnými léky jsou např. atropin, klonidin a epidurální bupivicain.

Podpůrná a ventilační péče

Tracheostomie (otvor umožňující dýchání vytvořený v krku) a převoz na jednotku intenzivní péče musí být provedeny urychleně, dříve, než začnou jakékoli křeče.

Tracheostomie by měla být provedena do 24 hodin od stanovení diagnózy u pacientů, u kterých se předpokládá rozvoj lehkého až středně těžkého tetanu.

Zpočátku se používá endotracheální intubace (trubička zavedená do dýchacích cest přes dutinu ústní). Při dlouhodobé mechanické ventilaci by měl být pacient ventilován přes tracheostomii. Ta také umožňuje lepší odsávání hlenů a zabraňuje laryngospasmu, který zvyšuje úmrtnost.

Zabraňuje také aspiraci sekretů a dušení nebo umožňuje zavedení dalších sond potřebných k výživě.

Hlavním cílem podpůrné léčby je prevence těchto komplikací:

• nozokomiální infekce
• dekubitálním vředům
• gastrointestinálnímu krvácení
• tromboembolických příhod
• tracheální stenóza

Pacienti s těžkým tetanem jsou dlouhodobě upoutáni na lůžko a po celou tuto dobu ventilováni. Průměrná délka pobytu na jednotkách intenzivní péče je přibližně 33–40 dní.

Během tohoto pobytu jsou vyživováni a hydratováni parenterálně, tj. jsou jim podávány živiny přímo do žíly.

Adekvátní nutriční podpora minimalizuje komplikace způsobené podvýživou, udržuje elektrolytovou rovnováhu a zlepšuje léčbu srdečních arytmií.

Prevence tromboembolie zahrnuje podávání heparinů, nízkomolekulárních heparinů nebo jiných antikoagulancií. S jejich aplikací se nečeká. U ležících pacientů je vysoké riziko vzniku krevních sraženin a jejich cesty do krevního řečiště plic nebo mozku.