Co je Guillainův-Barrého syndrom a jaké jsou jeho příznaky a příčiny?

Název Guillainův-Barrého syndrom je starší název pro obraz neurologického onemocnění, které probíhá jako akutně vzniklá ochablá paralýza těla.

Vůbec první zmínka o tomto onemocnění pochází od Landryho z roku 1859. Později, v roce 1916, Guillain, Barré a Strohl upřesnili klinický popis příznaků a jako první také objevili charakteristické likvorové nálezy.

Dnes se používá moderní název akutní zánětlivá demyelinizační polyradikulopatie (AIDP).

Toto onemocnění je imunologicky zprostředkované. Zahrnuje dysregulaci imunitního systému se sklonem k autoimunitním reakcím namířeným proti tkáním vlastního nervového systému.

Polyradikuloneuropatie lze klasifikovat podle klinického časového průběhu jako akutní nebo chronické.

Na základě konstelace příznaků a elektrofyziologických nálezů (pomocí EMG vyšetření) se zařazují do jedné z několika variant GBS.

Do skupiny onemocnění s obrazem GBS patří následující podtypy:

• akutní zánětlivá demyelinizační polyradikulopatie (AIDP)
• akutní motorická axonální neuropatie (AMAN)
• akutní motorická a senzorická axonální neuropatie (AMSAN)
• Millerův-Fisherův syndrom (MFS)
• akutní senzorická neuropatie a akutní pandysautonomie

Nejčastějším typem GBS je akutní zánětlivá demyelinizační polyradikulopatie (AIDP). U tohoto typu se maximum příznaků objeví během několika dnů (maximálně 4 týdnů).

Následuje fáze stabilizace příznaků, tzv. fáze plateau. Poté se klinický stav postupně zlepšuje.

V diferenciální diagnostice je nezbytné rozlišit chronickou zánětlivou demyelinizační polyradikuloneuropatii (CIDP). Onemocnění probíhá pomaleji, je progresivní nebo recidivuje.

Axonální varianty GBS mohou být čistě motorické nebo kombinované senzorické a motorické neuropatie. Obě varianty mohou probíhat jako velmi závažné onemocnění s pouze částečným uzdravením.

S ústupem akutní poliomyelitidy (infekční virové onemocnění způsobující ochrnutí končetin) se GBS stala nejčastějším akutním paralytickým onemocněním v západním světě.

Výskyt GBS je přibližně 1 až 2 případy na 100 000 obyvatel ročně. Postihuje více muže než ženy, a to v poměru 3:2. Častěji se vyskytuje u starších osob, ale může se vyskytnout i u mladých jedinců.

GBS je často spojován s očkováním. Zvýšený výskyt onemocnění byl dosud potvrzen pouze v souvislosti s očkováním proti vzteklině. Vakcína proti vzteklině obsahuje materiál z mozku.

Pravděpodobnost vzniku GBS se v tomto případě uvádí u jedné z 1000 očkovaných osob.

Až 80 % pacientů s GBS mělo několik týdnů před vznikem příznaků infekční onemocnění dýchacího (58 %) nebo gastrointestinálního traktu (22 %). Největší pozornost je proto věnována postinfekční teorii GBS.

Nejčastějšími infekčními patogeny jsou:

• Campylobacter – Způsobuje kampylobakterovou enteritidu, onemocnění gastrointestinálního traktu. Příznaky jsou charakterizovány vysokou horečkou, bolestí hlavy, kolikovitou bolestí břicha, zejména v pravém podbřišku, která může imitovat zánět slepého střeva. Je přítomen krvavý průjem s příměsí hnisu a hlenu. Pacienti mají nevolnost, ale nezvrací.
• Mykoplazma je bakterie bez buněčné stěny, která způsobuje atypickou pneumonii.
• Cytomegalovirus – Virus, který u zdravých lidí nezpůsobuje příznaky. U osob se sníženou imunitou, např. po transplantaci orgánů, má však infekce závažný průběh. Projevuje se horečkou, zvětšenými uzlinami, slabostí, únavou, bolestmi svalů a kloubů a nechutenstvím. Nejzávažnějšími příznaky jsou zánět jater, zápal plic, zánět mozku, infekce jícnu, tlustého střeva a očí.
• Virus Epsteina-Barrové – Původce infekční mononukleózy. Onemocnění je často zaměňováno za streptokoka, pro jeho podobné příznaky. Virus postihuje žlázy s vnitřní sekrecí, slezinu, játra, lymfatické uzliny a hrtan.
• Hemofilus – Nejzávažnějším infekčním onemocněním je infekční epiglotitida. Způsobuje také zánět vedlejších nosních dutin, zánět středního ucha, zápal plic a těžkou hnisavou meningitidu.

Tato infekce je podnětem k tvorbě protilátek. Na základě strukturální a chemické podobnosti molekul v obalu těchto patogenů s vlastními tkáněmi organismu vznikají protilátky, které jsou namířeny proti vlastním tělesným strukturám.

Jedná se o "pomýlení" nepřítele na základě jeho podobnosti s vlastními. Tento jev se v imunologii označuje jako molekulární mimikry.

Příčina GBS je založena na autoimunitních mechanismech poškození periferních nervů.

U demyelinizačních forem jsou gangliosidy myelinových pochev nervů napadány autoprotilátkami. U axonální formy jsou autoprotilátky namířeny proti glykoproteinovým strukturám umístěným v buněčné membráně nervových výběžků zvaných axony.

GBS se poměrně často opakuje.

Až 5 % případů se opakuje. To je několikanásobně více než u náhodných a sporadických případů. Odborníci proto předpokládají, že se na vzniku onemocnění podílejí i určité genetické faktory.

Jedná se o geny zodpovědné za aktivaci imunity a následnou kaskádu autoimunitních reakcí.

Kromě infekčních onemocnění a genetické predispozice existují i další rizikové faktory pro vznik GBS:

• předchozí hepatitida (zánět jater)
• užívání drog, jako je heroin, suramin a streptokináza
• chronická onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes a infekce HIV nebo AIDS
• aktivní imunizace, tj. očkování např. proti chřipce, vzteklině atd.

Příznaky popsané Guillainem, Barré a Stohlem již v roce 1916 zahrnovaly:

• svalová slabost
• areflexie – absence šlacho-svalových reflexů
• smyslové příznaky, jako je brnění a pálení s mírnou ztrátou citlivosti
• albuminocytologická disociace mozkomíšního moku (CSF)

Dnes již nerozlišujeme různé příznaky podle toho, kterou variantou GBS je pacient postižen. Existuje několik klinických variant, včetně akutní motorické axonální neuropatie, akutní motorické a senzorické axonální neuropatie.

Společným příznakem všech variant GBS je progresivní symetrická paralýza a areflexie v průběhu hodin až dnů. Paralýza postupuje vzestupně, tj. zdola nahoru, což je pro GBS velmi typické. Je doprovázena bolestí svalů.

Nejdříve jsou postiženy nohy, později celé dolní končetiny. Později dochází k neschopnosti stát a chodit po patách. Další progresí je neschopnost chůze v důsledku slabosti zejména stehenních svalů. Postupně ochrnutí přechází i na horní končetiny.

Pokud se nemoc v této fázi neléčí, postupuje a pacient není schopen se posadit, jeho obličej ochabne v důsledku ochrnutí obličejových nervů a svalů, nemůže zvednout hlavu, nemůže hýbat očima v důsledku postižení okohybných nervů.

V těžším stádiu nemoci dochází k poruše polykání a k oslabení bránice, nejdůležitějšího dýchacího svalu. Pacient má potíže s nádechem, dýchá pouze rychlými, lapavými, krátkými nádechy – tachypnoe.

Vzniká hypoxie, tj. nízká koncentrace kyslíku v krvi a tkáních. Tělesné buňky se začínají dusit.

Dýchací selhání v důsledku nervosvalového selhání není neobvyklé. Vyžaduje přijetí pacienta na jednotku intenzivní péče s nutností napojení na umělou plicní ventilaci.

Současně může, ale nemusí dojít k postižení smyslů v končetinách.

Současně s motorickými a senzorickými příznaky se rozvíjejí i autonomní příznaky. Vyskytují se až u 65 % pacientů přijatých do nemocnice. Mohou být velmi závažné a zhoršovat celkovou prognózu pacienta.

Zahrnují zejména následující příznaky:

• ortostatická hypotenze (snížení krevního tlaku vestoje)
• anhidróza (absence pocení)
• retence moči
• gastrointestinální atonie (problémy s průchodností střev)
• iridoplegie (nehybnost zornic)

Varianta GBS, Millerův-Fisherův syndrom, která představuje 5 % případů GBS, je charakterizována následujícími příznaky:

• oftalmoplegie
• ataxie
• areflexie

Onemocnění začíná dvojitým viděním (diplopií). Následuje porucha koordinace končetin a chůze.

V roce 1981 byla zavedena dlouho požadovaná diagnostická kritéria pro GBS. Patří mezi ně progresivní svalová slabost více než dvou končetin, absence šlacho-svalových reflexů na končetinách a progrese, která netrvá déle než 4 týdny.

Mezi podpůrná kritéria patří mírné senzorické příznaky, relativní symetrie příznaků, obrna obličeje a albuminocytologický profil mozkomíšního moku.

Jedná se o tzv. disociaci. To znamená, že v mozkomíšním moku je zvýšená koncentrace proteinů, ale buněčný nález je normální.

Jedinou výjimkou z tohoto kritéria jsou pacienti s infekcí HIV, kde je takový obraz CSF normou.

Laboratorní analýza mozkomíšního moku

Provedením lumbální punkce je možné získat mozkomíšní mok, který poskytuje cenné informace o probíhajících reakcích v CNS, např. infekčních nebo autoimunitních.

Při podezření na GBS se toto vyšetření provádí především z diferenciálně diagnostických důvodů.

Typickým nálezem u GBS je obraz tzv. proteinocytologické disociace. Jedná se o zvýšený obsah bílkovin v likvoru při nízkém počtu buněk. Takový nález se však vyskytuje pouze u 64 % pacientů.

Vysoké hladiny bílkovin během prvních tří dnů se vyskytují pouze u poloviny pacientů a po prvním týdnu u 80 % pacientů.

Takové zvýšení hladiny bílkovin může být i falešně pozitivním nálezem. Může být způsobeno např. podáváním vysokých dávek imunoglobulinů při léčbě GBS.

Nadměrně vysoký počet buněk v lymfě je známkou jiné diagnózy.

V diferenciální diagnóze mají význam zejména onemocnění jako nádorové postižení měkkého patra, lymfom, cytomegalovirová radikulitida, HIV polyneuropatie nebo poliomyelitida – infekce způsobená virem.

Elektrofyziologické vyšetření (EMG)

Jedná se o podrobné vyšetření vodivosti periferních nervů. V neurologii je jednou z běžných metod při diagnostice mnoha onemocnění.

Poskytuje cenné informace při diagnostice GBS, zejména při rozlišování jeho variant.

Ani toto vyšetření však neposkytuje stoprocentně jistý výsledek. K záměně může dojít např. ve velmi časné fázi klinických příznaků. V té době mohou být naměřené nervové vodivosti zcela normální.

Nejčastěji je patologie zjištěna při vyšetření až dva týdny po vzniku symptomatologie, zejména v postižených končetinách.

Laboratorní testy mohou ukázat zvýšenou rychlost sedimentace erytrocytů, abnormální laboratorní výsledky ledvinových a jaterních parametrů.

Přítomna je také porucha některých minerálních elektrolytů, např. hyponatrémie (nízká hladina sodíku).

U Millerova-Fisherova syndromu se u většiny pacientů vyskytují sérové IgG protilátky proti gangliosidu GQ1b.

U pacientů s variantou GBS AMAN se v krvi často vyskytují protilátky anti-GM1 a anti-GD1 (IgG).

GBS je relativně akutní onemocnění s dramatickým průběhem a nutností hospitalizace pacienta s případným napojením na umělou plicní ventilaci.

Nástup příznaků trvá 4 týdny a postupné vymizení všech příznaků může trvat dvakrát déle.

Celkově mají pacienti postižení GBS dobrou prognózu. Modernizace léčby a péče o pacienty zlepšila přežití pacientů, úmrtnost se snížila z původních 33 % na 5 až 10 %.

Největším pokrokem v léčbě GBS bylo zavedení přetlakové ventilace.

Naprostá většina pacientů se z onemocnění zotaví jen s mírnými trvalými následky, a to přibližně do jednoho roku. U některých pacientů však dochází k nevratnému poškození a následnému trvalému neurologickému postižení.

Přibližně 20 % pacientů má trvalé ochrnutí končetin a svalovou atrofii. Častým reziduálním postižením jsou smyslové neuropatie projevující se nepříjemnými pocity, jako je brnění, mravenčení nebo necitlivost.

Mnoho pacientů také uvádí trvalé snížení výkonnosti a chronickou únavu.