Předčasná puberta: Proč dítě předčasně dospívá?

Předčasná puberta (pubertas praecox) nastává u dívek před osmým rokem a u chlapců před devátým rokem života.

Puberta je období nástupu pohlavního zrání až do pohlavní dospělosti.

Je to velmi náročné období, kterým prochází každý jedinec.

Toto období je charakterizováno fyzickými, psychickými a sociálními změnami. Zahrnují růst kostí, změny tvaru těla a pohlavních orgánů.

Spouštěčem puberty jsou hormonální změny probíhající v dětském těle.

Fyziologicky začíná puberta mezi 11. a 15. rokem života.

U dívek začíná v průměru mezi 10. a 11. rokem. Menstruace se objevuje v průměru ve 13 letech.

U chlapců začíná puberta kolem 11. roku věku. Ve věku 17 let většina chlapců dosáhne konečné výšky.

Puberta má dvě fáze

První pubertální fáze je označovaná také jako prepubertální (11.–13. rok).

V tomto období se objevují první charakteristické pohlavní změny. U dívek se mezi 11.–13. rokem nejčastěji objevuje nástup menstruace. U chlapců se o 1–2 roky později objevuje noční výron semene.

Druhá fáze, fáze vlastní puberty přichází kolem 13.–15. roku. Toto období trvá až do dosažení reprodukční schopnosti.

U dívek bývá první menstruace nepravidelná. Úprava cyklu trvá 1–2 roky.

O opožděné pubertě (pubertas tarda) se hovoří tehdy, když dívka ve 13 letech nebo chlapec ve 14 letech nemá žádné známky puberty.

Nástup puberty je často podmíněn genetickými faktory. U dívek nastává přibližně ve věku nástupu puberty matky, ale je podmíněn také faktory prostředí a výživy.

Průběh puberty má svou vlastní terminologii

• Thelarche se projevuje vývojem prsou a je reakcí na hormon estrogen
• Pubarche je reakce na androgeny, projevuje se vývojem ochlupení
• Adrenarche přispívá k pubarche, k vývoji ochlupení jako důsledek nástupu produkce androgenů nadledvinami

Za předčasnou pubertu se označuje vývoj pubertálních znaků, jako je růst genitálií, pubické ochlupení, růst prsou, před 8. rokem věku.

Tento znak nelze podceňovat. Je třeba zjistit příčinu a zahájit léčbu, aby se předešlo dalším komplikacím, jako je zástava růstu.

Předčasná puberta se vyskytuje přibližně u 0,6 % dětí. Týká se spíše dívek než chlapců.

Typy předčasné puberty

Centrální předčasná puberta (oubertas praecox vera) se označuje také jako pravá předčasná puberta. Je způsobena předčasnou aktivací osy hypotalamus – hypofýza – pohlavní žlázy.

Vyskytuje se 4–7krát častěji u dívek než u chlapců.

U pravé předčasné puberty sleduje posloupnost vývoje pubertálních znaků posloupnost normální fyziologické puberty. Rozdíl je pouze ve věku dítěte.

Periferní předčasná puberta (seudopubertas praecox) se nazývá jako pseudopubertální předčasná puberta. Její příčinou bývá nadprodukce hormonů nebo nadměrný příjem steroidů.

Typickým příznakem je zrychlený růst a vývoj kostního zrání.

Fyziologická puberta začíná produkcí hormonu uvolňujícího gonadotropiny.

Když se tento hormon dostane do hypofýzy (mozku), vede ke zvýšené produkci estrogenu ve vaječnících u dívek nebo k produkci testosteronu ve varlatech u chlapců.

Hormon estrogen podporuje růst a vývoj ženských pohlavních znaků.

Testosteron je zodpovědný za růst mužských znaků.

Příčina závisí na tom, zda má dítě centrální, nebo periferní předčasnou pubertu.

Příčiny předčasné puberty

Centrální předčasná puberta

Centrální předčasná puberta závisí na hormonu gonadotropinu. Ve většině případů není její příčina známa.

Tento typ předčasné puberty vzniká v důsledku dřívějšího dozrávání a předčasné aktivace hypotalamické osy.

U většiny dětí neexistuje žádný problém nebo důvod pro nástup předčasné puberty.

V některých případech je způsobena neznámou příčinou. Může být familiární, geneticky podmíněná, což představuje 70–80 % případů.

Dalšími příčinami mohou být organické příčiny, jako např.:

• různé úrazy – poranění hlavy, ozařování lebky, dětská mozková obrna, následek infekce
• získané abnormality centrálního nervového systému (CNS)
• defekty na mozku po narození (hydrocefalus, hematom)
• po ozařování mozku a míchy, poškození mozku nebo míchy po chemoterapii
• po operaci centrálního nervového systému
• nádory centrálního nervového systému
• nádory mozku a míchy
• neléčená dlouhodobá hypotyreóza, kdy štítná žláza neprodukuje dostatečné množství hormonů
• genetika a rodinná anamnéza předčasné puberty

Organická příčina je častější u chlapců.

Periferní předčasná puberta

Periferní předčasná puberta (pseudopubertas praecox) je nezávislá na gonadotropinech. Je způsobena produkcí pohlavních hormonů, ale v nefyziologickém pořadí ve srovnání s normální pubertou.

Produkce hormonů je způsobena jiným mechanismem než centrální předčasná puberta a vyskytují se u onemocnění:

• onemocnění nadledvin
• nádory vaječníků
• nádory varlat
• nadměrné podávání pohlavních steroidů
• cysty na vaječnících
• u chlapců – nádory v buňkách produkujících testosteron nebo ve spermatických buňkách
• vrozená hyperplazie nadledvin
• McCune-Albrightův syndrom (CAH)
• familiární předčasná puberta omezená na muže (testitoxikóza)

Předčasnou pseudopubertu mohou způsobit také pohlavní hormony přijaté ve formě stravy nebo kosmetických přípravků (opalovací krémy, šampony obsahující placentu, laky na nehty).

Neúplná předčasná puberta

Jedná se o vývoj pouze některých znaků dospívání bez známek zrychleného růstu. Tento typ zůstává pod dohledem a nijak se neléčí, protože je považován za benigní stav.

Patří sem

• Hablanova reakce, která je typická pro novorozence. Projevuje se zvětšením mléčných žláz pod vlivem hormonu estrogenu. Tento stav se upraví sám bez léčby.
• Telarche praecox se vyskytuje poměrně často. Projevuje se předčasným vývojem prsů u dívek do 8 let věku bez přítomnosti jiných známek puberty.
• Adrenarche praecox se vyznačuje předčasným růstem pubického nebo axilárního ochlupení.

Rizikové faktory

• Předčasná puberta se častěji vyskytuje u dívek
• Obezita
• Vystavení hormonům, lékům, krémům, dietám obsahujícím hormony testosteron nebo estrogen
• Zdravotní problémy
• Ozařování centrálního nervového systému při léčbě nádorů, leukémie

Příznaky začínající puberty se u obou pohlaví mírně liší.

Předčasná puberta se u dívek projevuje

• náhlým tělesným růstem
• zvětšením prsou
• později ochlupením na genitáliích a v podpaží
• objevuje se menstruace
• akné
• tělesný zápach jako u dospělých
• zrychlený růst také urychluje dozrávání kostí. Pokud se neléčí, má za následek nižší konečnou výšku v důsledku předčasného uzavření růstových štěrbin

Předčasná puberta se u chlapců projevuje 

• zvětšení varlat
• ztmavnutí kůže na varlatech
• penis se zvětšuje
• následuje růst pubického ochlupení
• dochází k erekci
• noční poluce (nedobrovolný výtok spermatu) s již funkčními spermiemi
• zhrubnutí hlasu

U chlapců je předčasná puberta vzácná.

Předčasná pseudopuberta může mít podobu

Izosexuální forma, při níž vývoj pohlavních znaků u obou pohlaví probíhá stejně jako u fyziologické puberty.

U této formy dochází ke zrychlenému vývoji kostí. To zhoršuje prognózu růstu a bez léčby je konečná výška mnohem nižší.

Heterosexuální forma, při níž dochází k vývoji a růstu typickému pro opačné pohlaví.

U dívek dochází ke zvětšení klitorisu a také ke zvýšenému ochlupení obličeje, jako jsou chloupky na knír.

U chlapců nekončí ochlupení genitálií typicky horizontálně jako u mužů. Vybíhá směrem k pupku, což je typické pro ženské pohlaví. U chlapců se také zvětšují prsa a dochází k ženskému rozložení tuku.

Při podezření na předčasnou pubertu se provádí řada vyšetření.

Diagnostika se zaměřuje na anamnézu dítěte a rodinných příslušníků. Sleduje se věk prvních příznaků, rychlost jejich vývoje a posuzuje se stupeň sexuálního vývoje.

Pokud se onemocnění v rodině již vyskytlo, může být nástup pseudopuberty geneticky urychlen.

Dítě je odesláno k endokrinologovi, neurologovi, oftalmologovi a gynekologovi na oční vyšetření. Dívka je rovněž odeslána ke gynekologovi.

Užitečné je vyšetření pubertálního vývoje podle Tannerovy stupnice, při kterém se hodnotí vývoj primárních a sekundárních pohlavních znaků typických pro věk dítěte.

Při podezření na předčasnou pubertu se provedou vyšetření, která ji potvrdí.

• Odběr krve ke zjištění hladiny hormonů a funkce štítné žlázy
• Gonadoliberinový stimulační test k potvrzení centrální předčasné puberty
• Provede se rentgenový snímek levé ruky a zápěstí. Stanovuje se věk dítěte. U předčasné puberty ukazuje na rychlý růst kostí a odráží odhad dalšího vývoje a růstu. Tím se určí přibližná výška v dospělosti
• Sonografie malé pánve u dívek, kdy se vyšetřují vaječníky i děloha, u chlapců varlata.
• CT vyšetření
• Vyšetření mozku magnetickou rezonancí k vyloučení organické příčiny

U chlapců se při stanovení diagnózy vyšetřují obě varlata.

Zvětšení obou varlat je důsledkem zvýšené sekrece gonadotropinů z hypofýzy. Předpokládá se nástup pravé puberty, ale musí se vyloučit i nádor, léze CNS.

Zvětšení pohlavního údu bez růstu varlat a růst pubického ochlupení mají původ v nadledvinách z produkce steroidů a ukazují na falešnou pubertu.

Zvětšení pouze jednoho varlete se vyskytuje u nádoru varlete.

Děti s předčasnou pubertou se mohou cítit jinak než jejich vrstevníci.

Vnímají změny na svém těle, které jsou pro ně někdy obtížně zpracovatelné. To může vést k psychickým problémům.

Děti mohou být zmatené, náladové a podrážděné. Chlapci mohou být agresivnější.

Děti se začínají předčasně zajímat o opačné pohlaví, pociťují vzrušení a onanují.

Děti trpí zhoršenou koncentrací ve škole. Cítí se odlišné, což způsobuje i problémy se začleněním do kolektivu.

Při předčasné pubertě se u dívek objevuje růst prsou před 7.–8. rokem věku, nástup menstruace před 10. rokem věku a rychlý růst do výšky před 7.–8. rokem věku.

Předčasně pubertální dítě může být vyšší a vzhledově robustnější než děti v jeho věkové skupině.

U chlapců se předčasná puberta projevuje zvětšením varlat a penisu, rychlým růstem, růstem pubického a obličejového ochlupení a mutací hlasu.

Běžně se projevuje u obou pohlaví

• Růstem ochlupení na stydké oblasti, v podpaží
• Akné
• Zralým tělesným zápachem charakteristickým v dospělosti

Po pubertě se také zastavuje růst dětí do výšky.

U předčasné puberty nezávislé na gonadotropinech je průběh odlišný, zejména v pořadí vývoje pohlavních znaků. Například růst penisu bez současného zvětšení varlat.

Komplikací spojenou s předčasnou pubertou je malý vzrůst. Děti přestanou růst dříve než jejich vrstevníci.

Objevují se emocionální problémy u dětí v důsledku uvědomování si změn, které se dějí s jejich tělem. To může ovlivnit jejich psychiku a sebevědomí a zvýšit riziko deprese.