Downův syndrom: co to je, co ho způsobuje? Diagnostika a porozumění

Genetická porucha zvaná Downův syndrom je nejznámější a nejčastější genetickou poruchou v populaci. Jedná se o chromozomální abnormalitu, při které se v genomu těchto jedinců nachází o jeden chromozom více.

Konkrétně se jedná o chromozom 21, který mají zdraví jedinci ve své genetické informaci ve 2 kopiích. Pacienti s Downovým syndromem mají jednu kompletní nebo částečnou kopii navíc. Tento "přebytečný" genetický materiál způsobuje vývojové změny a fyzické znaky Downova syndromu.

Kromě charakteristického fenotypu (vzhledu) jedinců způsobuje Downův syndrom i další zdravotní abnormality. Patří k nim srdeční vady, gastrointestinální poruchy, rakoviny a poruchy intelektu nebo učení.

Lidské buňky zdravého jedince obsahují 23 párů chromozomů, tedy 46 chromozomů. Jedna sada chromozomů (23 chromozomů) pochází od otce, druhá "párová" sada chromozomů pochází od matky.

Downův syndrom vzniká při abnormálním buněčném dělení zahrnujícím chromozom 21. Tyto abnormality buněčného dělení vedou k extra částečnému nebo úplnému chromozomu 21.

Downův syndrom je genetická porucha. Znamená to, že je dědičný? Ne.

Ačkoli je Downův syndrom genovou poruchou, vzniká až po oplodnění ženské pohlavní buňky (vajíčka) mužskou pohlavní buňkou (spermií).

Všechny tři níže uvedené genetické varianty mohou způsobit Downův syndrom:

1. Trisomie 21

Přibližně 95 % případů Downova syndromu je způsobeno trizomií 21. chromozomu.

Co to znamená?

Osoba s trisomií 21 má ve všech buňkách až tři kopie chromozomu 21. Jedinec bez této genetické poruchy má obvyklý počet, tj. dvě kopie. Příčinou je abnormální dělení buněk během vývoje spermií nebo vajíček.

2. Mozaikový Downův syndrom

Jedná se o poměrně vzácnou formu Downova syndromu.

Velmi zjednodušeně řečeno se nejedná o "úplný" Downův syndrom. Některé buňky těla mají v tomto případě normální počet chromozomů a některé mají tři kopie chromozomu 21. Tento jev dal vzniknout názvu mozaikový Downův syndrom, protože kombinace normálních a abnormálních buněk je jako mozaika. Syndrom je také způsoben abnormálním dělením buněk po oplodnění.

3. Translokační Downův syndrom

Downův syndrom vzniká také tehdy, když se k jinému chromozomu připojí (translokuje) pouze část chromozomu 21. K tomu dochází před početím nebo při početí dítěte. Takové děti mají v buňkách obvyklé dvě kopie chromozomu 21. V jejich buňkách je ale navíc genetický materiál z chromozomu 21, který se připojí k jinému chromozomu.

Translokační Downův syndrom je jediným Downovým syndromem, který může být dědičný. Proto se může přenášet z rodičů na dítě. Translokaci však mají jen asi 3 až 4 procenta dětí s Downovým syndromem. Jen malé procento těchto dětí ji zdědí po jednom z rodičů.

Jedná se o vzácnou situaci. Matka nebo otec mají z chromozomu 21 na jiný chromozom translokovanou jen část genetického materiálu.

V tomto případě se u rodiče Downův syndrom nevyvine. Může ale translokaci předat dětem, u kterých se Downův syndrom vyvine.

Rizikové faktory:

• Vyšší věk matky - Riziko, že žena porodí dítě s Downovým syndromem, se zvyšuje s rostoucím věkem matky. Je to způsobeno staršími vajíčky v těle ženy, u kterých je větší riziko abnormalit při dělení chromozomů. Toto riziko se zvyšuje zejména u žen po 35. roce věku.
• Nositelé genetické translokace pro Downův syndrom - Tuto genetickou predispozici mohou mít ženy i muži.
• Pokud žena již porodila dítě s Downovým syndromem - Rodiče, kteří již jedno dítě s Downovým syndromem počali, mají vyšší riziko, že se jim narodí další dítě s tímto syndromem.

Lidé s Downovým syndromem jsou velmi různorodí a každý z nich je individuální.

Přestože všichni pacienti sdílejí jeden chromozom navíc, mohou se velmi lišit.

Závažnost vývojových vad se pohybuje od mírných přes středně závažné až po velmi závažné.

Děti i dospělí s Downovým syndromem mají na první pohled výrazné rysy obličeje. I když nejsou všichni stejní, jedná se o nejčastější varianty obličejových rysů:

• Zploštělý obličej
• Malá hlava
• Krátký krk
• Vystouplý jazyk
• Oční víčka skloněná nahoru
• Znetvořené nebo malé uši
• Nízký svalový tonus
• Široké, krátké ruce s jednou příčnou rýhou v dlani
• Relativně krátké prsty a malé ruce a nohy
• Vysoká ohebnost kloubů
• Drobné bílé tečky na duhovce oka zvané Brushfieldovy skvrny
• Malý vzrůst, pomalý růst od kojeneckého věku
• Intelektuální postižení - mírné až středně těžké kognitivní poruchy, opožděný vývoj řeči, poruchy krátkodobé a dlouhodobé paměti

Riziko Downova syndromu lze během těhotenství zjistit pomocí následujících vyšetření, která jsou k dispozici u gynekologa.

Neinvazivní ultrazvukové vyšetření (USG)

V prvním trimestru těhotenství gynekolog sleduje následující parametry:

• zkrácení (hypoplazie) nebo absence (aplazie) nosní kosti

Hypoplazie nebo aplazie nosních kůstek plodu je považována za jednu z nejdůležitějších známek genetických syndromů, např. Downova syndromu, Edwardsova syndromu, Turnerova syndromu, Patauova syndromu atd. Pokud gynekolog opakovaně naměří velikost nosních kůstek pod referenčními hodnotami pro dané stadium těhotenství, doporučí další podrobnější vyšetření.

Přibližně ¾ dětí s Downovým syndromem mají v prvním trimestru těhotenství abnormální nosní kůstky. Falešně pozitivní výsledky, tj. nevyvinuté nosní kůstky bez chromozomálního syndromu, se vyskytují pouze u 0,5 % dětí. Toto vyšetření je tedy jedním z velmi citlivých markerů Downova syndromu v prvním trimestru těhotenství.

• Nuchální (krční) edém nebo nuchální translucence

Jedná se o sledování nahromaděné tekutiny v podkoží v oblasti krku, tj. v hlavičce plodu. Tento jev lze pozorovat pouze pomocí ultrazvuku v období mezi 11. a 14. týdnem těhotenství. Po tomto období spontánně mizí.

Obecně se za normální považuje rozměr do 3,5 mm. Hodnoty nad tímto rozmezím ukazují na patologii plodu nebo těhotenství.

Podobně jako měření nosních kostí je nuchální translucence velmi citlivým markerem. Přibližně 76 % dětí s Downovým syndromem má zvýšenou hodnotu nuchální translucence. Samotný nález zvýšené nuchální translucence však není dostatečný pro určení rizika Downova syndromu. Měl by být kombinován s dalšími pozitivními nálezy, jako jsou jiné ultrazvukové parametry nebo biochemické testy z krve matky.

Nadměrné nahromadění tekutiny v nuchální (krční) oblasti může signalizovat i jiné vrozené poruchy. Patří mezi ně poruchy průtoku plodem, zvýšená srdeční frekvence nebo generalizovaný otok.

Sonografické vyšetření prováděné ve druhém trimestru těhotenství sleduje tyto abnormality:

• brachycefalie (deformace lebky, zkrácení předozadního rozměru - zploštění lebky)
• zvětšení mozkových komor (ventrikulomegalie)
• hypoplazie až absence nosní kosti
• vrozené srdeční vady
• neprůchodnost dvanáctníku (duodenální atrézie)
• zvýrazněné střevní klky
• otok/zvětšení ledvin (hydronefróza)
• zkrácení stehenní a pažní kosti
• sandálovitý tvar plosky nohy
• hypoplazie mediálního článku pátého prstu na noze
• klinodaktylie
• poruchy růstu a toku plodu

Přehled screeningových vyšetření

11. týden těhotenství:

• PAPP-A - Pregnancy Associated Plasma Protein-A a β-hCG - volná podjednotka lidského choriového gonadotropinu
• Ultrazvukové vyšetření - měření CRL (kraniocervikální vzdálenost), posouzení přítomnosti nosní kůstky, měření nuchální translucence, posouzení srdeční akce plodu a zjištění přítomnosti trikuspidální regurgitace (posouzení přítomnosti zpětného toku přes trikuspidální chlopeň v srdci) a posouzení průtoku ductus venosus (žilní spojení mezi pupečníkovou žílou a dolní dutou žílou plodu, vedoucí do pravé srdeční síně)

16. týden těhotenství:

• TRIPLE test: volný ß-hCG - volná podjednotka lidského choriového gonadotropinu, AFP - alfa-fetoprotein, uE3 - nekonjugovaný estriol
• ultrazvukové vyšetření - biometrie

Kombinací obou testů lze odhalit riziko Downova syndromu nebo riziko rozštěpu neurální trubice s přesností přibližně 95-98 %.

Od 18. do 22. týdne těhotenství:

• Ultrazvukové vyšetření se záměrem zachytit morfologické abnormality plodu.
• Genetický screening se doporučuje ženám starším 35 let.

Mimořádná vyšetření nehrazená pojišťovnou

Mezi tato vyšetření patří odběr periferní krve matky (Panorama, Trisomy, Nifty test). Jedná se o analýzu DNA plodu z krve matky. Vyšetření lze provést od 11. týdne těhotenství a nejpozději do 24. týdne těhotenství.

V případě pozitivního výsledku je nutné potvrzení amniocentézou.

Invazivní vyšetření genetického materiálu plodu

Doporučují se pacientkám, které mají pozitivní nález ze screeningových testů nebo jsou starší 35 let.

• Amniocentéza - Jedná se o odběr plodové vody, který lze provést nejdříve po 16. týdnu těhotenství. K tomuto odběru se používá delší, ale velmi tenká punkční jehla. Punkci provádí lékař pod sonografickou kontrolou přes přední stěnu břišní. Proniká do děložní stěny a plodových obalů.

Odebere se přibližně 30 ml plodové vody. Toto množství se po několika hodinách přirozeně doplní. Vzorek plodové vody se odešle do specializované laboratoře ke genetické analýze. Touto analýzou se s vysokou přesností určí počet chromozomů u dítěte, jejich genetické odchylky a také pohlaví.

• Odběr choriových klků - Jedná se o tzv. choriovou punkci. Podobně jako při odběru plodové vody se tenkou jehlou propíchne placenta, ale místo tekutiny se odebere biologický vzorek z placenty. Placenta je orgán, který obsahuje genetický materiál dítěte. Její vzorek je proto vhodný pro genetickou analýzu. Zákrok lze provést po 11. týdnu těhotenství.

V současné době mohou mít lidé s Downovým syndromem dlouhý a kvalitní život. V závislosti na zdravotních komplikacích, které jsou s tímto syndromem spojeny, lze očekávat délku života přesahující 60 let.

Komplikace, které mohou výrazně ovlivnit kvalitu a délku života, se s přibývajícím věkem projevují stále výrazněji.

Nejčastějšími zdravotními komplikacemi jsou:

• Srdeční vady - Přibližně 50 % dětí s Downovým syndromem se narodí s nějakým typem vrozené srdeční vady. Tento stav často vyžaduje operaci srdce již v batolecím nebo raném dětském věku.
• Gastrointestinální vady - Komplikace zahrnují abnormality střev, jícnu s průdušnicí a konečníku. Vyskytují se ucpávky v různých oblastech trávicího traktu, gastroezofageální reflux (pálení žáhy) nebo celiakie (nesnášenlivost lepku).
• Poruchy imunity - Děti častěji trpí autoimunitními chorobami, onkologickými onemocněními a infekčními chorobami, jako je například zápal plic.
• Spánková apnoe - Příčinou jsou změněné poměry měkkých tkání a kostí, které způsobují obstrukci horních cest dýchacích.
• Obezita - Lidé s Downovým syndromem mají ve srovnání s běžnou populací zvýšené riziko obezity.
• Problémy s páteří - Poměrně častou vývojovou vadou u pacientů s Downovým syndromem je špatné postavení prvních dvou krčních obratlů, tzv. atlantoaxiální nestabilita. Při přetěžování krku nebo nesprávné manipulaci s ním jim hrozí vážné poranění krční míchy.
• Hematoonkologická onemocnění - Děti s Downovým syndromem mají vysoké riziko vzniku leukémie.
• Demence - Příznaky demence se objevují dříve než u běžné populace, kolem 50. roku věku. Existuje zvýšené riziko vzniku Alzheimerovy choroby.
• Endokrinologické obtíže
• Zvýšená kazivost zubů
• Časté ušní infekce