Co je Marfanův syndrom? Vše, co potřebujete vědět o této genetické poruše

Marfanův syndrom (MFS) je autozomálně dominantní onemocnění pojivové tkáně.

Lidé se s tímto onemocněním již rodí.

Přibližně 75 % pacientů zdědí toto onemocnění po jednom z rodičů.

Autozom je chromozom, který neurčuje pohlaví.

Lidé mají 23 párů chromozomů (22 párů autozomů a 1 pár pohlavních chromozomů).

V genetice slovo "dominantní" označuje skutečnost, že defektní gen má převahu nad zdravým chromozomem.

U některých pacientů bez pozitivní rodinné anamnézy se jedná o novou mutaci nazývanou de novo. Tento typ vzniká náhodně během vývoje jedince v těhotenství.

Onemocnění je způsobeno mutací v genu na 15. chromozomu, který se nazývá FBN1 pro fibrilin.

Co je to fibrilin?

Jedná se o bílkovinu, která zajišťuje pevnost a pružnost pojivové tkáně.

Snížené množství nebo poškozená forma fibrilinu může vést k poruše mechanických funkcí tkáně.

Dochází ke změně (poškození) elasticity tkáně.

Fibrilin se nachází v různých orgánových tkáních, v kůži, v plicích, v ledvinách, v cévách, v chrupavkách, ve šlachách, ve svalech, v rohovce a v závěsném aparátu oční čočky.

Členové rodiny s tímto onemocněním mohou mít různé projevy.

Nemoc poprvé popsal francouzský pediatr A. Marfan u 5leté dívky. Marfanovým syndromem trpěl egyptský faraon Achnaton, americký prezident A. Lincoln, slavný houslista Paganini, herec V. Schiavelli, slavný francouzský generál a později prezident C. de Gaulle.

Marfanův syndrom byl diagnostikován také u amerického profesionálního basketbalisty I. Ch. Austina. Celosvětový výskyt tohoto onemocnění je 1 nemocný na 3-5 000 osob.

Marfanův syndrom patří mezi vzácná onemocnění.

Bohužel je o něm velmi malá informovanost jak u široké veřejnosti, tak u odborné veřejnosti.

Předpokládá se, že většina lidí s Marfanovým syndromem o své diagnóze bohužel neví.

Nerozpoznání nemoci může mít bohužel fatální (smrtelné) následky.

Marfanův syndrom je autozomálně dominantní porucha pojivové tkáně. Vzniká v důsledku mutace genu, jež se náhodně objevuje během vývoje jedince v těhotenství.

Příčinou je mutace v genu pro fibrilin na 15. chromozomu - FBN1.

Typický marfanoidní vzhled :

• nepřiměřeně dlouhé a tenké končetiny
• vysoká hubená postava (ne všichni pacienti musí být nadměrně vysocí, ale jsou vyšší, než je jejich předpokládaná výška)
• výrazná deformace hrudníku
• vypouklý hrudník (pectus carinatum)
• pectus excavatum
• dlouhé a tenké pavoučí prsty (arachnodaktylie)
• příznak palce (při vložení do dlaně přesahuje dlaň)
• příznak zápěstí (palec při sevření zápěstí přesahuje ukazovák)
• úzký obličej, např. hlava je často prodloužená v předozadním směru (dolichocefalická hlava)
• tzv. gotické patro (řeči je někdy hůře rozumět)
• intelekt není postižen
• deformace chodidla
• hypermobilita (zvýšený rozsah kloubní pohyblivosti ve srovnání s normou)
• někteří pacienti mají paradoxně sníženou pohyblivost kloubů
• nízký svalový tonus
• častá skolióza
• kyčelní jamka může být nadměrně prohloubená a rychleji se poškozuje (protrusio acetabulae)
• rychlá únava
• dušnost při námaze
• kožní strie
• horší hojení ran, keloidní jizvy
• častější výskyt kýly
• může se objevit spánková apnoe
• příznaky spojené s výskytem komplikací

Pacient je schopen obtočit palec a malíček druhé ruky kolem zápěstí nebo mu palec vyčnívá ze sevřené dlaně.

Právě tato schopnost proslavila N. Paganiniho a umožnila mu mistrovsky hrát na housle.

Skladbu Moto perpetuo hrál z hlediska intonace a rychlosti jedinečným způsobem. Ani nejlepší houslisté dnes nedosahují jeho rychlosti a jsou opožděni asi o 0,5 minuty.

Zdravotní potíže spojené s tímto onemocněním:

• kardiovaskulární poruchy
• oční poruchy
• poruchy dýchání
• poruchy pohybového aparátu
• neurologické
• a další

Komplikace Marfanova syndromu

Přibližně 9 z 10 pacientů s Marfanovým syndromem má kardiovaskulární komplikace. Právě tyto kardiovaskulární problémy je ohrožují na životě.

Nejčastější komplikací je rozšíření aorty. Aorta je velká, namáhaná céva a právě tito pacienti mají tenčí a slabší cévní stěny.

Začátek aorty (kořen) je nejčastěji postižen rozšířením zvaným dilatace. Dále se rozšíření na cévě může projevit jako tzv. aneuryzma (výduť).

Taková aneurysmata jsou rizikovým místem pro krvácení nebo ukládání sraženin.

S věkem se rozšíření cévy zhoršuje.

Jedním z nejčastějších a život ohrožujících stavů u pacientů s Marfanovým syndromem je prasknutí aneurysmatu aorty!

Prasknutí vnitřní stěny aorty (disekce) znamená, že se mezi vnitřní a vnější stěnou aorty vytvoří jakýsi falešný kanál.

Orgány jsou ohroženy krvácením, prasknutím (rupturou) nebo krvácením. Pacient je přímo ohrožen na životě.

Disekce aorty proto může být i smrtelnou komplikací.

Alarmující příznaky

Náhlá, silná, ostrá bolest v oblasti hrudníku, vystřelující do zad anebo břicha, pocit třesu až ochrnutí, závratě až bezvědomí!

U pacientů s Marfanovým syndromem je riziko disekce aorty 250x vyšší než u zdravých jedinců!

Mezi další související komplikace patří chlopenní vady. Velmi častou chlopenní vadou je výhřez mitrální chlopně. Způsobuje zpětný tok krve (tzv. regurgitaci).

Pacienti mohou pociťovat bušení srdce, bodavou bolest nebo dušnost. Prolaps zvyšuje riziko infekční endokarditidy při drobných zákrocích, např. stomatologických.

Jednou z častých komplikací je posunutí čočky ze správné polohy (ektropium čočky), krátkozrakost, odchlípení sítnice nebo zvýšený nitrooční tlak.

Hypermobilita kloubů přináší nestabilitu, časté podvrtnutí, poškození nebo přetržení šlach a vyšší výskyt úrazů.

U dětí je jamka pro kyčelní kloub více prohloubená, což jim pak může způsobovat bolest a zánět (artritidu) kyčelního kloubu.

Asi u 70 % pacientů je postiženo dýchací ústrojí, tzv. restriktivní postižení plic. Plíce mají sníženou poddajnost.

U pacientů s Marfanovým syndromem je častější spontánní kolaps plic nazývaný pneumotorax nebo rozšíření dýchacích cest ztrátou stěn plicních sklípků nazývané emfyzém.

Dalšími klinickými příznaky jsou dušnost, suchý kašel, náhlá bolest na hrudi nebo bolest objevující se při hlubokém nádechu.

Postižen může být i neurologický systém. Přibližně u 60 % pacientů dochází k rozšíření míchy, tzv. durální ektazii. Nejčastěji se vyskytuje v křížové oblasti, pacienti pociťují bolesti především v zádech.

Rozpoznání příznaků v dětství nebo v pozdějším věku je zásadní pro zmírnění příznaků onemocnění i pro oddálení orgánových změn.

Prvním krokem je důkladný rozhovor s pacientem (otázky až do III. generace) a celkové vyšetření lékařem.

Specifické otázky se zaměřují především na kardiovaskulární systém, náhlá úmrtí. Někdy se náhlá úmrtí neobjasní a jsou skryta pod jinými diagnózami.

Změříme výšku pacienta, posoudíme poměr hlavy, trupu a dolní části těla.

Zaznamenáváme délku horních končetin a rozpětí. Srovnáme v poměru k výšce.

Podrobněji si prohlédneme obličej. Posoudíme příznak palce, příznak zápěstí, pohyblivost kloubů.

Měří se hrudník, hodnotí se chodidla.

Nezbytné je kardiologické vyšetření a pravidelné kontroly. Součástí tohoto vyšetření je echokardiografické vyšetření.

S ohledem na výše uvedené možné příznaky doplňujeme ortopedické, neurologické a oftalmologické vyšetření. V diagnostice se využívá USG (ultrazvuk), CT (počítačová tomografie), MRI (magnetická rezonance) a další.

V diagnostice se uplatňují tzv. ghentská kritéria, která mají bodovací kritéria podle stejných znaků. Modifikovaná (revidovaná) ghentská kritéria popisují hlavní příznaky Marfanova syndromu jako rozšíření (dilataci) aorty a ektopii lentis.

U diagnostických kritérií se rozlišuje, zda pacient má pozitivní rodinnou anamnézu a zda je v rodině již potvrzena diagnóza Marfanova syndromu.

Pacienti s podezřením na Marfanův syndrom jsou odesíláni k vyšetření do ambulance lékařské genetiky.

Molekulárně genetické vyšetření analyzuje mutaci postiženého genu nebo genů.

Gentská kritéria uvedená v tabulce

Průběh onemocnění může být variabilní s různou závažností, jak je tomu obvykle u vzácných onemocnění.

Pacienti s tímto onemocněním mohou mít různé klinické projevy a s nimi spojené další komplikace.

Marfanův syndrom je chronické onemocnění. Bohužel je invalidizující a nese s sebou riziko četných komplikací. Některé příznaky se objeví okamžitě, jiné až později.

S přibývajícím věkem se většinou mohou některé zdravotní problémy postupně zhoršovat (progredovat).

Marfanův syndrom může postihnout více částí těla.

Mnohé příznaky se objevují již v raném dětství.

Prognóza

Prvním a zásadním úkolem pro prognózu je rozpoznání diagnózy.

Prognóza onemocnění se v posledních letech zlepšila.

Očekávaná délka života pacienta s Marfanovým syndromem může být kratší. U neléčeného nebo nerozpoznaného pacienta s Marfanovým syndromem se očekávaná délka života zkracuje přibližně o 30-40 %.

Očekávaná délka života závisí především na stavu aorty.

Správná životospráva, dobrý management pacienta a prevence komplikací významně přispívají k příznivější prognóze.

Děti s Marfanovým syndromem

Děti s Marfanovým syndromem mají vzhledem ke svým zdravotním problémům zvláštní režim a vyžadují odlišný přístup.

V praxi mají rodiče často problémy s vysvětlením samotného onemocnění pedagogům.

Zejména děti s tímto onemocněním pociťují první nápor na svou psychiku, když poprvé vstupují do kolektivu.

Posmívání se ostatním dětem kvůli vzhledu dětí s Marfanovým syndromem je jedním ze základních kamenů zvládání přijetí do kolektivu a docházky.

Pokud není tato základní překážka zvládnuta, dítě s Marfanovým syndromem školské zařízení a kolektiv odmítá.

Sdružení pro Marfanův syndrom proto vydalo brožuru vhodnou pro každou školní aktivitu.

Vysvětluje onemocnění, příznaky, rizika i opatření a správný přístup k těmto dětem.

Jsou zde rady pro učitele, nápady na hry, popisy tělesných omezení a nutnosti většího odpočinku po aktivitách.

Citlivý přístup a pochopení jsou u těchto dětí obzvláště potřebné.

Brožura je vynikající pomůckou pro rodiče i učitele.

Velmi vážný problém nastává, pokud se nemoc rozvine v dětském věku a není diagnostikována.

Rodiče se často snaží fyzicky méně zdatné dítě nutit do sportovních kroužků. Cílem je posílit svalový systém, ale dochází k rozšíření aorty a prasknutí očních cév.

Bylo popsáno několik případů, kdy takové násilné sportování vedlo k tragickým následkům.

Těžkou krátkozrakost při subluxaci čočky (posun od optické osy) při Marfanově syndromu lze korigovat jen minimálně.

Děti nevidí dobře, přestože nosí brýle. Okolí očekává plnohodnotnou reakci na podněty. Tyto děti kvůli krátkozrakosti nemohou na podněty reagovat rychle a adekvátně.

Uzavírají se do sebe, chodí se skloněnou hlavou, aby se vyhnuly kontaktu s okolím.

V mnoha případech se z nich stávají introverti a u mnohých se od dětství rozvíjí těžké deprese.

Buďme tolerantní ke svému okolí a vychovávejme k tomu i své děti!

Ve škole se dítě posadí do poslední lavice.

Dítě s Marfanovým syndromem však na tabuli nevidí.

Když ho však strčíme do první lavice, okamžitě se stane terčem posměchu ostatních dětí.

Učení pro krátkozraké může být obtížné.

Intelekt lidí s Marfanovým syndromem není narušen.

Marfanův syndrom a psychické obtíže

První psychické problémy jsou spojeny s přijetím vlastního vzhledu. Následují reakce okolí, kolektivu a vyrovnávání se s omezeními v činnostech.

Děti se od útlého věku snaží vyrovnat svým vrstevníkům. To znamená nadměrnou zátěž, která je poškozuje.

Později v zaměstnání zaměstnavatelé vyžadují stejný výkon, aniž by brali v úvahu jejich těžké postižení.

Mnozí pacienti s Marfanovým syndromem o své nemoci nevědí nebo nemají průkaz osoby se zdravotním postižením. V zaměstnání je pak obtížné prokázat, že nejsou schopni vykonávat fyzickou aktivitu a pociťují chronickou únavu.

Zaměstnavatel nevidí důvod, proč je uvolnit z fyzicky náročnějších činností.

Také pochopení a tolerance ze strany spolupracovníků je méně častá.

Nevhodné zaměstnání člověka s Marfanovým syndromem vážně poškozuje až ohrožuje komplikacemi na životě.

Při rozpoznání diagnózy je zásadní správná volba zaměstnání podle svých schopností. To zásadně ovlivňuje průběh a vznik komplikací spojených s onemocněním.

Velmi rizikové jsou neadekvátní sporty a činnosti, konkrétně prudké pohyby hlavou, skákání, protahování, tlačení nebo zvedání těžkých předmětů.

Důležité je nepřetěžovat se a vyhýbat se silovým a míčovým sportovním aktivitám.

Informovanost o tomto onemocnění je velmi důležitá!

V rodinném životě je zásadní ohleduplnost a empatie partnera.

Všichni členové rodiny musí být o nemoci informováni.

Předejde se tak mnoha problémům v rodině.

Pro rodiče je obtížné dítěti neustále vysvětlovat, proč nemůže dělat stejné aktivity jako ostatní děti.

Dítě tuto rodičovskou péči často vnímá velmi negativně, protože jí nerozumí. Opět jsou to podpůrné organizace, dětští psychologové, kteří pomáhají rodinám s každodenními problémy a fungují jako praktická poradna.

Těhotenství a Marfanův syndrom

Děloha i cévy mají slabší elasticitu. Potraty (interrupce) mohou být časté.

Samotné těhotenství u pacientů s Marfanovým syndromem je považováno za rizikové.

Matka je během těhotenství ohrožena především kardiovaskulárními komplikacemi. Tyto komplikace mohou ohrozit i její život. Nejčastějším postižením je dilatace aorty.

Během těhotenství je žena obecně vystavena většímu hormonálnímu a hemodynamickému stresu než obvykle.

Jsou nutné častější kontroly a absolutní fyzická šetrnost. Pravidelné přeměřování aorty je nezbytné.

Pacientky jsou indikovány k porodu císařským řezem tzv. sekcí.

Pacientka s Marfanovým syndromem nebo manželka pacienta s Marfanovým syndromem je pod velkým psychickým tlakem.

Důvodem je samotné těhotenství, porod, strach o život dítěte, její život. Normální je také strach z toho, že se narodí dítě s Marfanovým syndromem a z problémů s tím spojených.

Management těhotné pacientky s Marfanovým syndromem vyžaduje multidisciplinární přístup.

Asociace Marfanova syndromu

Asociace Marfanova syndromu je nezávislá organizace, která sdružuje osoby s Marfanovým syndromem.

Poskytuje informace pacientům, ale také příbuzným a zdravotníkům. Pomáhá pacientům překonávat problémy spojené s onemocněním. Poskytuje rady, jak předcházet komplikacím spojeným s tímto onemocněním.

Protože se jedná o vzácné onemocnění, sdružuje pacienty a příbuzné, usnadňuje výměnu zkušeností a poskytuje odborné poradenství.

Sdružení pravidelně pořádá odborné akce s cílem zlepšit kvalitu lékařské péče o tyto pacienty.