Co vědět o zánětu slinivky břišní? Akutní, chronický: Příčiny a projevy

Co je to zánět slinivky břišní a jak se projevuje?
Jaké jsou příčiny akutní i chronické formy, a to i u dětí?
Může probíhat zlehka nebo závažně?
Co je dobré na slinivku a jaká je léčba zánětu?

Zánět slinivky břišní se odborně nazývá pankreatitida.

Pankreas = slinivka břišní.

Zánětem slinivky trpí velmi vysoké procento lidské populace.

Zajímavé:
Navzdory velké morbiditě jde o problematiku, která poměrně často uniká pozornosti veřejnosti.
Důvodem je nezájem onemocnění, které podle nich "není natolik vážné".

Když lidé slyší rakovina slinivky břišní, zježí se jim chlupy na těle, protože si ji spojují s bolestí a poměrně krátkým přežíváním.
Zánět slinivky břišní není pro ně pro nedostatek informací odstrašující, a proto je často podceňován. 

Ovšem pozor!
I "obyčejná" pankreatitida může podnítit vznik rakoviny, závažné sepse, tvorby abscesů či selhávání vnitřních orgánů!

Zánět slinivky břišní má několik forem

Pankreatitida se manifestuje ve dvou základních formách, a to jako akutní pankreatitida nebo chronická pankreatitida. Další dělení jednotlivých forem onemocnění vychází z jeho závažnosti a stupně (forma, pokročilost – stadium).

Tabulka se základním a rozšířeným dělením pankreatitid

Akutní pankreatitida – primární neinfekční onemocnění

Akutní pankreatitida je akutní nebakteriální zánětlivé onemocnění slinivky břišní vyvolané jeho autoidigescí (samonatrávením) s následnou zánětlivou odpovědí. Má variabilní průběh s variabilním poškozením okolní tkáně, ale i vzdálenějších orgánů a tkání.

Nejčastější příčiny akutní pankreatitidy jsou:

• obstrukce žlučovodu (kamenem, méně často nádorem)
• toxický vliv alkoholu
• toxický vliv léků a jiných látek
• metabolická onemocnění
• infekční onemocnění
• iatrogenní poškození (ERCP, operační výkony)

Jak probíhá akutní pankreatitida?

Akutní pankreatitida může probíhat bez komplikací, ale také může mít komplikovaný a velmi vážný průběh. Podle toho, zda se přidruží komplikace, ji dělíme na lehkou formu akutní pankreatitidy a těžkou formu akutní pankreatitidy.

Při včasné diagnostice a léčbě akutní formy lehkého stupně je možná léčba ad integrum, tedy úplné zhojení pankreatické tkáně a uvedení jejích funkcí do normálního stavu. Úmrtnost nepřesahuje 2 %.

Zajímavé: Navzdory pokrokům v diagnostice a léčbě slinivky břišní je úmrtnost na těžkou formu akutního zánětu slinivky břišní stále vysoká!

Projevy akutní pankreatitidy a léčba

Onemocnění se projevuje silnou bolestí břicha lokalizovanou v horní části pod levým žeberním obloukem. Bolest může vyzařovat do okolí, proto ji někteří pacienti udávají v celé horní části břicha, popřípadě až s radiací do oblasti zad.

Bolest je stálá, krutá a zhoršuje se v poloze na zádech, tedy v leže.

Bolesti břicha jsou doprovázeny pocitem na zvracení – nauzeou. Nauzea je permanentní nebo přichází a odchází v atacích. Typicky se dostavuje zvracení žaludečního obsahu, při masivním zvracení už jen žluči (žlutý obsah v malém množství).

K vegetativní symptomatologii patří také bledost v obličeji, návaly studeného potu, závratě a v těžších případech mdloby, kolaps.

Při těžké formě velmi rychle dochází k poruše až k zástavě střevní pasáže, což se navenek projeví silnými bolestmi celého břicha. Břicho je nafouklé, tvrdé a bolestivé. Dochází k zástavě stolice a střevních plynů. Postupně se rozvíjí šokový stav.

Velmi závažným symptomem je tzn. Cullenovo znamení, k němuž dochází v době selhávání více orgánů při nedostatečnosti krevního oběhu. Cullenovo znamení se projevuje vznikem podkožních krevních výronů na přední části břicha.

Léčba akutní pankreatitidy:

• většinou je nutná hospitalizace v nemocnici (těžké formy na JIP)
• přísná abstinence alkoholu
• hladovka/parenterální výživa nazogastrickou sondou
• dostatečný příjem tekutin i infuzní (volumoterapie)
• analgetická terapie (proti bolesti) - lékem první volby je paracetamol
• antibiotika při vzniku sekundární infekce, ale i preventivní
• endoskopické řešení obstrukce pankreatického vývodu
• chirurgické - operační řešení obstrukce pankreatického vývodu
• léčba nebo operační řešení komplikací (absces, odumřelá tkáň)

Chronická pankreatitida – zánětlivý proces s nezvratným poškozením

Chronická pankreatitida je podobně jako akutní pankreatitida zánětlivé onemocnění slinivky břišní. Na rozdíl od své akutní formy je charakteristická zdlouhavým zánětlivým procesem s postupnou fibrotickou přestavbou slinivky břišní, což vede k redukci původní funkční tkáně.

Postupné nahrazování parenchymu slinivky břišní fibrotickou tkání způsobuje poruchu jeho exokrinní, ale i endokrinní funkce.

Nejčastější příčiny chronické pankreatitidy jsou:

• toxický vliv alkoholu při jeho chronickém požívání
• toxický vliv léků u polymorbidních pacientů
• dlouhodobé špatné stravovací návyky
• nikotinismus
• genetické predispozice
• autoimunní onemocnění

Jak probíhá chronická pankreatitida?

Chronická pankreatitida probíhá dlouhodobě. V úvodu onemocnění je bezpříznaková, ale již během tohoto období dochází k zánětlivému podráždění nervových zakončení a ke zvýšenému tlaku ve vnitřku vývodů slinivky břišní a postupným fibrotickým přestavbám slinivky břišní. První projevy přijdou většinou teprve tehdy, když je narušena jeho funkce.

Zajímavé:
Chronická pankreatitida má všude ve světě stoupající tendenci navzdory mírným geografickým rozdílům. Výrazně narušuje kvalitu života pacienta a také způsobuje závažné komplikace. Její nebezpečí spočívá i ve vzniku rakoviny slinivky břišní, u které je rizikovým faktorem.

Projevy chronické pankreatitidy a léčba

V úvodu onemocnění se nemusí postupné změny na slinivce břišní projevit nijak. Mezi první symptomy patří paradoxně lokalizovaná bolest břicha kolem pupku. Vzniká po jídle nebo po alkoholu. Trvá dlouhé hodiny, u některých pacientů až dny.

Bolesti jsou doprovázeny vegetativní symptomatologií, jako je nevolnost, zvracení, nadměrné pocení, bledost v obličeji, nízký krevní tlak či bušení srdce.

Pacienti s chronickou pankreatitidou mají typický vzhled stolice. Stolice je objemná, bledá (cholická), lesklá pro vysoký obsah nestrávených tuků, případně nestrávených zbytků potravy a silně až nepříjemně zapáchá. U některých pacientů se tvoří tekutina v břišní dutině – ascites.

Často pozorovaným fenoménem, zapříčiněným tlakem a obstrukcí pankreatických vývodů, je žluté zbarvení kůže a sliznic (takzvaný ikterus). Postupně dochází i ke žlutému zbarvení očních bělem (takzvaný subikterus).

S progresí stavu dochází k častým průjmům. Průjmy pacient ztrácí tekutiny a také živiny, tedy je v popředí dehydratace. Časem se dostavuje malnutrice a pokles tělesné hmotnosti. Nástup průjmu nám zároveň signalizuje pokročilost onemocnění a významnou poruchu funkce slinivky břišní – insuficienci (nedostatečnost).

Léčba chronické pankreatitidy:

• klidový režim v domácím prostředí/hospitalizace v nemocnici
• abstinence alkoholu
• hladovka/přísná dietní omezení
• dostatečný příjem tekutin
• analgetická terapie (proti bolesti) - lékem první volby je tramadol
• doplňování pankreatických enzymů v tabletové formě
• udržování pH žaludeční kyseliny
• endoskopické řešení obstrukce pankreatického vývodu
• chirurgické – operační řešení obstrukce pankreatického vývodu (drenáž/resekce)

Jaké komplikace a následky může způsobit zánět slinivky břišní?

Každé onemocnění, i to nejjednodušší, s sebou přináší riziko nečekaného zvratu a progrese. Stejně je to i se zánětem slinivky břišní.

U tisíce osob proběhne nekomplikovaně a s typickou symptomatologií. U tisícího prvního pacienta se rozvine do závažného stavu, který přenese pacienta na hranici mezi životem a smrtí.

Kromě níže uvedených hlavních komplikací zánětu slinivky břišní existují i méně časté, které pro raritnost jejich vzniku nejsou popsány.

Nejzávažnější komplikací je rakovina slinivky břišní s vysokou mortalitou

Zhoubná onemocnění jsou známá svou špatnou prognózou, obzvláště co se týče slinivky břišní.

Pankreatický adenokarcinom tvoří převážnou část zhoubných onemocnění slinivky břišní, až na malé výjimky. Vyznačuje se rychlou progresí stavu. Od diagnostiky až po smrt zůstává pacientovi většinou několik měsíců života.

Skoro 2 % pacientů s velkým štěstím mohou přežít 5 let. Namísto toho, aby si pacient své poslední chvíle života užil, trpí silnými bolestmi, které jsou pro tyto karcinomy typické.

Onemocnění spolu s rychlým úbytkem hmotnosti připoutá pacienta v poměrně krátké době na lůžko.

Pankreatitida indukuje tvorbu pankreatických cyst a pseudocyst

Cysty a pseudocysty slinivky břišní mohou být indukovány samotnou pankreatitidou, ale také mohou naopak samy indukovat vznik pankreatitidy.

Rozdíl mezi cystou a pseudocystou spočívá v tom, že pseudocysta slinivky břišní nemá vlastní výstelku. Je obklopena fibrózní tkání a její dutinový střed vyplňují odumřelé buňky slinivky břišní, pankreatické enzymy, krev a volná tekutina. Při její sekundární infekci může vzniknout absces.

Cysta slinivky břišní je také dutina, která však má vlastní výstelku a je ohraničena tkání. Střed dutiny je podobně jako u pseudocysty vyplněný tekutinou. Většinou nezpůsobují výrazné potíže, ale větší z nich mohou být příčinou bolestí břicha, ruptury cysty a mírného krvácení.

Od nevinné cysty až k abscesu slinivky břišní

Při pankreatitidě může dojít k sekundární bakteriální infekci. Bakterie produkují hnis, jehož nahromaděním a opouzdřením vzniká hnisavý absces slinivky břišní. Ten se může vytvořit také v předchozí cystě nebo pseudocystě. Abscesy často vznikají jako pozdní komplikace pankreatické nekrózy.

Riziko abscesu spočívá v jeho ruptuře a rozšíření infekce do okolí s následnou sepsí. Pankreatické abscesy je většinou nutné chirurgicky odstranit.

Odumírání pankreatické tkáně – nekróza

Nekróza znamená odumření určité části tkáně. Při nekróze slinivky břišní dochází buď k lokálnímu, nebo difúznímu poškození parenchymu nekrotickým procesem.

Pankreatitidě, při které dochází k nekrotickým změnám, se říká sterilní nekrotizující pankreatitida. Původně sterilní odumřelá ložiska se během krátké doby sekundárně infikují bakteriemi. Vzniká infikovaná nekrotizující pankreatitida a zároveň jde o jednu z nejzávažnějších náhlých břišních příhod.

Největším rizikem je septický stav, kdy se infekce šíří do okolí a vzniká celotělová infekce s multiorgánovým selháním.

Infekce, celotělová sepse, selhávání orgánů a smrt v klinickém obraze šoku

Infekce a septický stav mohou vzniknout dvojím způsobem. První způsob spočívá v samotné diagnóze – pankreatitida. Druhý způsob představuje iatrogenní zanesení infekce do dutiny břišní, a to chirurgickými výkony (resekce, odstranění cysty).

Bez ohledu na příčinu vzniku se jedná vždy o velmi vážnou komplikaci základního onemocnění.

Primárně lokalizovaná infekce se může krevní cestou postupně rozšířit do celého těla. V takovém případě vzniká sepse – celotělová infekce. Ta napadá jednotlivé orgány, které následně selhávají. Dochází k multiorgánovému selhání.

Multiorgánové selhání je závažný stav, který téměř vždy končí fatálně. Pacient umírá v klinickém obraze septického šoku. Charakterizuje ho nízký krevní tlak, zvýšená akce srdce, nedostatečné prokrvení a insuficience orgánů, poškození mozku, poruchy vědomí, dýchání a smrt.

Pankreatitida u dětí - co byste měli vědět

Pankreatitidy u dětí nejsou tak časté jako u dospělých, ale přesto se s nimi setkáváme. Příčiny jejich vzniku se v jisté míře liší od příčin zánětu slinivky břišní u dospělých jedinců, avšak některé jsou stejné.

Příčiny zánětu slinivky břišní sahající až do období vývoje plodu

Vznik některých pankreatitid u malých dětí má svůj základ v poruše vývoje slinivky břišní již během těhotenství. Děje se tak z důvodu nezaniknutí středního úseku slinivky břišní a jeho vyústění ve dvanáctníku spolu s fyziologickým pankreatickým vývodem.

Vyústění střední části slinivky břišní by mělo zaniknout. V opačném případě způsobuje, že se její vývod (ale také vývod žlučníku) často ucpává a způsobuje obstrukční formu pankreatitidy.

Správný embryonální vývoj slinivky břišní:
Slinivka břišní se vyvíjí s předního a zadního zárodečného listu dvanáctníku.
Ten se během růstu stáčí doprava. To má za následek splynutí přední části se zadní, čímž vzniká hlava slinivky břišní.

Tělo a ocas slinivky břišní se tvoří převážně ze zadního listu. Jednotlivé části a jejich vývody splývají v jedno. Střední úsek se ucpe a postupně zanikne.

V konečném důsledku vyúsťuje pankreatický vývod spolu se žlučníkovým do dvanáctníku.

Od běžných dětských infekcí až po vznik pankreatitidy

Děti od vzniku pankreatitidy nemusíme uchránit ani v případě, že se slinivka vyvinula správně.

Další velmi častou příčinou jejich vzniku jsou infekce virového a bakteriálního původu, kterých je v dětském věku požehnaně.

Tyto různorodé infekce mohou proběhnout bez komplikací nebo komplikovaně s postižením dalších orgánů včetně slinivky břišní. Nejzávažnější stavy končí sepsí (celotělový zánět) progredující do septického šoku a multiorgánového selhání.

Nejčastější virové infekce způsobující pankreatitidy u dětí:

1. influenza - známá jako chřipka nebo jednoduše nachlazení, infekční onemocnění hrdla a dýchacích cest, způsobené RNA virem typu A a B
2. adenovirová infekce - zánětlivé onemocnění dýchacích cest způsobené adenoviry
3. mycoplasma pneumoniae - bakteriální onemocnění (v minulosti byly považovány za viry) způsobující zápal plic
4. infekce způsobené virem coxsackie - zánětlivé onemocnění postihující několik orgánů a části těla, je způsobené virem coxsackie patřícím mezi RNA viry z rodu enterovirů
5. příušnice (parotida) - zánětlivé onemocnění příušních žláz, způsobené virem RNA z rodu paramyxovirusů
6. zarděnky - hovorově i červenka, zánětlivé onemocnění postihující kůži (zarudnutí), způsobené virem zarděnek z rodu togavirů
7. hepatitida typu A a B - nebo i žloutenka, infekční zánětlivé onemocnění jater způsobené různými typy virů RNA a DNA
8. Epstein-Barr virus - lidský herpetický virus, způsobující nejrozmanitější onemocnění

Nejrůznější příčiny vzniku pankreatitidy u dětí

Typickou příčinou vzniku pankreatitidy u dětí je nesprávný embryonální vývoj slinivky břišní. Ještě častější příčinou je virová infekce. To však ani zdaleka neznamená, že jsou jedinými původci takového stavu.

Existuje nespočet faktorů, které mohou progredovat až k zánětu slinivky břišní a následky s tím spojenými.

Méně časté příčiny pankreatitidy u dětí v tabulce