Hemofilie: Co je to a jak se projevuje? Znáte příčiny královské nemoci?

Hemofilie je dědičně podmíněné onemocnění. To znamená, že se převážně přenáší z rodičů na potomky. V některých případech nicméně vzniká genetická mutace nově, a to přibližně v 20–30 %.

Onemocnění se projevuje nedostatečným srážením krve a zvýšeným krvácením. To v některých případech vzniká spontánně, bez zjevné příčiny, a jindy jako následek poranění. Ale například i po vytržení zubu nebo po chirurgickém zákroku.

Důležité je vědět, že onemocnění je gonozomálně recesivní. To znamená, že geny pro koagulační faktory se nacházejí na chromozomu X. Následkem toho jsou ženy (matky) přenašečky a onemocnění se projeví u chlapců. Ve velmi vzácných případech se onemocnění projeví i u ženy.

Samotné pojmenování nemoci vzniklo v roce 1828, ale až o sto let později se začala využívat krevní plazma k léčbě onemocnění. Velmi důležité je tuto léčbu nezanedbávat, protože jinak hrozí vykrvácení i při zcela banálním úrazu.

Královská choroba dostala označení poté, co se v 17. a 18. století rozšířila v královských rodinách. A to díky dědičnosti a královně Viktorii (1819–1901).

Jaké typy hemofilie známe?

Hemofilie je nevyléčitelné onemocnění, které zapříčiňuje defekt hemokoagulačního faktoru. Známe dva gonozomálně přenášené typy, tedy přenášené na pohlavních chromozomech. Třetí typ je autosomálně recesivní, který se přenáší na nepohlavních chromozomech.

Tyto typy se projevují stejně, tedy zvýšeným krvácením. Intenzita krvácení závisí na stupni postižení. Hemofilie se rozděluje podle postižení hemokoagulačního faktoru, na:

• hemofilie A – pokud je přítomen defekt faktoru VIII
• hemofilie B – jde o poškození faktoru IX
• hemofilie C – deficit koagulačního faktoru XI

Nejčastějším koagulopatickým onemocněním je hemofilie A. V minulosti, až do 40. let minulého století, se postižení s tímto typem dožívali v průměru 16. roku života. Příčinou byly hlavně komplikace, které onemocnění s sebou přináší. Díky léčbě se doba dožití prodlužuje a výskyt komplikací snižuje.

Výskyt hemofilie A je asi 5násobně častější než typu B. Uvádí se, že výskyt hemofilie A je přibližně 1:10 000 a u hemofilie B je to 1:100 000 obyvatel.

Onemocnění je poměrně vzácné. Tato nemoc se projevuje jen u mužů, protože na to mají genetické predispozice. Žena může být díky genetické výbavě jen přenašečkou onemocnění, ačkoli má podobnou genomovou mutaci. U mužů znamená přítomnost defektního genu v chromozomu X vždy projev onemocnění.

V některých vzácných případech může hemofilie vzniknout i na základě autoimunitní reakce organismu, kdy protilátky působí proti více faktorům srážlivosti krve. Taková autoimunitní reakce a produkce protilátek proti vlastnímu tělu může nastat po porodu nebo ve stáří.

Hemofilie je onemocnění srážlivosti krve, které vzniká na základě přítomnosti defektního genu na chromozomu X. Tento defekt vede ke snížené funkci srážlivosti. Nebo k nefunkčnosti proteinů krevní plazmy, které se zapojují do procesu srážení krve. Podle toho, jak velká je nedostatečnost nebo nefunkčnost tohoto proteinu, je i závažnost a intenzita krvácení.

Podle příčiny rozeznáváme dva hlavní typy hemofilie, a to A a B. Odlišují se absencí a nedostatkem konkrétního faktoru srážlivosti krve. Onemocnění jako takové je způsobeno chybným chromozomem X, přičemž ženy mají dva chromozomy X. Zatímco muži jen jeden, k němu chromozom Y.

To znamená, že dědičně se onemocnění projeví u muže, který má chybný chromozom X. Stává se hemofilikem. Pokud se přenese na ženu, může druhý zdravý chromozom X kompenzovat chybu prvního. Žena se stává nosičkou hemofilie.

Hemofilie nicméně může vzniknout i spontánně. Stává se tak asi ve 20–30 % případů. Tehdy je porucha hemokolagulačních faktorů způsobená nanovo a není výsledkem přenosu z rodičů na dítě.

Známe i jiné krvácivé stavy a poruchy srážení krve, které mohou mít příčinu v poruše:

• plazmatického koagulačního systému
• fibrinolytického systému
• funkce trombocytů
• funkce cévní stěny

V případě hemofilie jde o poruchu hemostázy (děje zastavení krvácení), který vzniká poruchou faktoru VIII, IX a XI. Známe lehkou, střední a těžkou formu onemocnění. Stupeň záleží na míře postižení daného faktoru.

Tabulka uvádí stupně hemofilie a rozdělení podle procenta postižení

Co je hemostáza?

Hemostáza je děj, který má za úkol zastavit krvácení z cév po poranění. Aby krev mohla proudit v cévách, musí samozřejmě být v tekutém stavu. Primární hemostáza je zajištěna cévní stěnou a trombocyty, což jsou krevní destičky.

Koagulační faktory, inhibitory a fibrinolytický systém je sekundární hemostáza. V případě, že se poškodí cévní stěna, céva se v dané oblasti stáhne. Sníží se průtok cévou. Na části odhalené cévní stěny se začnou shlukovat krevní destičky. Vytvoří se primární zátka.

Následně se vytváří fibrin, který na shromážděných destičkách tvoří jakousi síť a zpevňuje celou strukturu. Takto vzniká sekundární zátka. K tvorbě fibrinu je nutná koagulační kaskáda. Za to, že se tato fibrinová zátka nerozpustí, je zodpovědný koagulační faktor XIII (FXII).

Hemostáza je složitý a komplexní děj, který není přítomen pouze při poškození cévy. Pokud dojde k narušení některé její součásti, nastávají patologické stavy. Ty se projevují buď zvýšenou krvácivostí nebo trombofilií, což je sklon k nadměrné tvorbě trombů (krevních sraženin).

Typickým příznakem hemofilie je porucha srážlivosti krve, prodloužení doby zastavení krvácení a nadměrné krvácení. Krvácení může být vnější, například při poraněních, ale i při vytržení zubu či chirurgickém zákroku.

Druhou formou je vnitřní krvácení. A to nejčastěji krvácení do kloubů, svalů, dutých orgánů, zejména trávicího systému, ale i nitrolební krvácení do centrálního nervového systému (CNS). Dlouhodobé krvácení do kloubů či svalů a nedostatečná léčba má za následek degenerativní změny.

Toto jsou hlavní symptomy. Podle rozsahu poškození faktoru srážlivosti může mít choroba různé stupně. Při lehké formě se hemofilie projevuje nadměrným krvácením při úrazech či zmiňovaném vytržení zubu nebo při chirurgických zákrocích.

Střední forma hemofilie je význačná výrazným a intenzivním krvácením v uvedených stavech, a tedy hlavně úrazech. Při těžkém stupni se vyskytuje spontánní krvácení, které se objevuje bez zjevné příčiny. Nejtěžší forma hemofilie se rozpozná již v dětství, mnohdy už po porodu, kdy je velmi obtížné zastavit krvácení pupečníkové krve.

Při této formě je spontánní krvácení velmi časté, a to například nejen do kloubů, ale také do sliznic, svalů a tělesných dutin. Dochází i k útlaku cév, nervů a degeneraci kloubů. Časté je například i krvácení z nosu.

Hlavní příznaky hemofilie:

• spontánní krvácení, například epistaxe (krvácení z nosu)
• zvýšené krvácení i po drobných úrazech
• krvácení po chirurgických zákrocích, i po extrakci zubu
• časté hematomy
• krvácení nezastaví ani komprese, tedy povrchový tlak
• krvácení do kloubů, svalů a působí degenerativní změny
• krvácení do trávicí soustavy, jako přítomnost krve ve stolici, například meléna (tmavá stolice, natrávená krev ve stolici)
• krvácení do vylučovacího systému, hematurie, tedy krev v moči
• krvácení do CNS

Zastoupení krvácení do kloubu je nejčastěji do kolena (45 %), do lokte (25 %), do kotníků (15 %) a do kyčle či ramene (5 %). Celkový podíl ze všech krvácení u hemofilie je 70–80 % do kloubů. Do svalů je to přibližně 20 %. Krvácení do CNS je vzácnější, a to v méně než pěti procentech.

K diagnóze hemofilie vede přítomnost krvácivých stavů, tj. přítomnost příznaků. Následně se provádějí krevní laboratorní vyšetření. Dokazuje se prodloužený APTT, což je aktivovaný parciální tromboplastický čas. Ten se prodlužuje při poklesu faktoru VIII a IX pod 25 %.

Následně se potvrzuje diagnóza určením aktivity koagulačních faktorů VIII a IX. Případně se identifikuje mutace genů, která svědčí o hemofilii. Pokud je žena s hemofilií těhotná, provádí se i test choriových klků. Zjišťuje se při něm, zda je možný přenos na dítě.

Při krvácivých stavech je důležitá i diferenciální diagnostika. Ta má za úkol vyloučit ostatní příčiny zvýšeného krvácení, jako je Von Willebrandova choroba, trombocytopatie, Morbus Rendu-Osler, DIC (diseminovaná intravaskulární koagulace) a jiné.

Průběh nemoci se odvíjí od stupně hemofilie. V případě velmi lehké formy nemusí člověk během života přijít na to, že je hemofilik. Může být prodloužené krvácení při lehkých úrazech. Při lehkých formách nastává prodloužené krvácení hlavně po úrazech či chirurgických zákrocích.

Střední forma už je charakteristická intenzivním krvácením při úrazech a zákrocích, jako je například i vytržení zubu u stomatologa. Také občasným samovolným krvácením. Sporadicky dojde i ke krvácení do kloubů.

Při nejtěžší formě onemocnění se velmi často vyskytuje spontánní krvácení. A to například krvácení z nosu (epistaxi). Časté je krvácení do kloubů a svalů, což při zanedbání léčby zapříčiní degenerativní komplikace.

Závažné je krvácení do CNS a do trávicí soustavy. V případě krvácení do gastrointestinálního systému se vyskytuje přítomnost krve ve stolici, a to meléna. Meléna je tmavá až černá stolice, kterou barví natrávená krev. Přidružit se může také krev v moči.