Vystouplé, vypouklé oči (exoftalmus) jako příznak Basedowovy choroby?

Vystouplé, vypouklé či vypoulené oči: I takto často označujeme exoftalmus. V základu jde o vysunutí očního bulbu (celého oka) dopředu.

Protruze oka = vysunutí očního bulbu.
Protruze = vytlačení, vystoupení či vysunutí dopředu.
Exoftalmus = vysunutí bulbu dopředu.
Enoftalmus = vpadnutí, pokles bulbu hlouběji do očnice.

Oční bulbus je vytlačen směrem vpřed, což má za následek jeho vystouplost. Oko je tedy vypouklé a více až nápadně vypoulené.

Tento stav není jen estetickým problémem, ale reálně může ohrozit samotnou oční kouli, oko i samotný zrak. I když k narušení zrakových schopností dochází jen zřídka.

Přítomno bývá vystoupnutí pouze jednoho oka nebo obou očí. A to i ve více směrech. Navíc se přidružuje i několik obtíží.

+ Nejčastěji je za exoftalmem problematická činnost štítné žlázy.

Štítná žláza a její normální činnost ovlivňuje téměř každý proces v lidském těle. Nadměrná či nedostatečná funkce jsou následkem typických příznaků. Právě nadměrná funkce (hypertyreóza) je příčinou stavu, který nese odborné pojmenování Gravesova-Basedowova choroba.

Často vás zajímá:
Co je exoftalmus a Basedowova nemoc?
Jaké má příčiny?
Jaké oční příznaky má štítná žláza a co je to hypertyreóza?
Kdy jsou vypoulené obě oči, kdy jen jedno?
Jaká je léčba?

Přesný základ vystoupnutí očí či oka je samozřejmě nutno řádně vyšetřit a následně i adekvátně léčit. A to právě z důvodu, aby se předešlo pozdním komplikacím.

V krátkosti o oku...

Oko je uloženo v prostoru, který má pyramidový tvar. Téměř z každé strany je obklopeno tvrdým skeletem (kostmi). Proto jakýkoli stav, který má za následek zmenšení oblasti uložení oka, se projeví například i jeho vystoupením.

Kromě oka se v dané souvislosti zmiňují i takzvané ochranné a přídatné části oka.

Patří sem:

• řasy – palpebrae
• očnice – orbita, očnicová dutina
• oční svaly – musculi bulbi, okohybné svaly
• slzný aparát – apparatus lacrimalis
• spojovka – tunica conjunctiva

Oko je uloženo v orbitě a očnice je párová čtyřboká dutina s pyramidovým tvarem. Základnu (bázi) má na orbitálním vchodu a vrchol směřuje do optického kanálu, který ji spojuje mozkovou částí lebky.

Kapacita orbity je přibližně 35–40 ml.
20 % vyplňuje oko (bulbus oculi).
Zbytek je vyhrazen pro tukové vazivo, fascie, ligamenta, svaly, cévy, nervy, slznou žlázu a slzovody.

Jaké jsou možné příčiny protruze (vystoupnutí) bulbu oka?

Patologický proces může zasáhnout jakoukoli část a strukturu v oblasti oka, očnice.

Jelikož je prostor očnice pevný, tvořený téměř ze všech částí kostmi, při zmenšení prostoru se zvýší tlak na oko (bulbus).

Nárůst objemu tkáně v očnici vede ke zvýšení tlaku. Příčinou je autoimunitní zánětlivý proces, při kterém se účastní hromadění buněk v oblasti tkání očnice.

Jedná se o reakci s tukovou a vazivovou složkou, plus hromadění zánětlivých složek. Následkem vzniká otok (edém).

Rozšíření a otok okohybných svalů + ztížený odtok krve + hromadění žilní krve v oblasti orbity + porucha prokrvení svalů a nervu = zvýšený tlak na oční bulbus až porucha zraku

Možné příčiny vystoupnutí oka:

• vě většině případů jde o příčiny poruchy funkce štítné žlázy
  • zejména pro hypertyreózu, Gravesova oftalmopatická nemoc
  • vzácněji se vyskytuje také při hypofunkci – nedostatečné činnosti
  • vypoulené jsou obě oči
• expanze v oblasti za okem
  • pro krvácení
  • nádor (nezhoubný, zhoubný – rakovina, neuroblastom, sarkom, hemangiom, gliom)
  • trombóza – krevní sraženinu
  • může být vypoulené pouze jedno oko
• abnormální cévní malformace za okem, varix cév očnice, arteriovenózní malformace (chorobné spojení tepny a žíly), pulzující forma
• infekce oka a v orbitální oblasti – orbitální celulitida, flegmona, absces
• chorobné procesy v blízkém okolí, mozku – nádor, rakovina
• poranění oka

Jaké potíže se pojí s vypoulenýma očima?

Vystoupnutí očí nemusí být jediným příznakem, který se vyskytne. Podle stupně a závažnosti se přidružují ostatní potíže, které mohou být více či méně závažné.

Doprovodné projevy:

• bolest oka
  • bolest za okem, očima
  • pocit tlaku za očima
  • bolest očí na dotek
• bolest hlavy
• suché oko/oči
• podráždění očí
• zvýšená citlivost na světlo – světloplachost, fotofobie
• zvýšené slzení
• dvojité vidění – diplopie
• rozmazané vidění
• až slepota pro útlak zrakového nervu
• ochabnutí okohybných svalů, otok svalů
• šelest společný s tepem
• otok víček
• nemožnost zavření víček a viditelná štěrbina mezi víčky
  • retrakce víček
  • nadměrné vysoušení povrchu oka
  • což může vést k trhlinám až k vředům oka, rohovky
  • s následnou poruchou zraku
• zarudnutí očních spojivek, zvýšení náplně cév
• otok spojivky
• změna polohy očního bulbu, šilhání

Gravesovova-Basedowova nemoc jako nejčastější příčina
Vypouklé oči u štítné žlázy...

Hypertyreóza (nadměrná činnost štítné žlázy) je závažným problémem. Funkce štítné žlázy ovlivňuje téměř vše, co se děje v našem organismu, jako je i metabolismus či hospodaření s energií.

Nadprodukce postihuje většinou ženy. Kouření zhoršuje celkový průběh. Proto by lidé s problémovou činností štítné žlázy neměli vůbec kouřit.

Hypertyreóza znamená, že štítná žláza nadměrně produkuje své hormony, tyroxin (T4) a trijodtyronin (T3).

Vzniká pro mnohé příčiny, nicméně nejčastěji pro autoimunitní nemoc. Ta se označuje jako Gravesova-Basedowova choroba.

Projevem jsou:

• hubnutí, ztráta tělesné hmotnosti
• nadměrná chuť k jídlu a přejídání se
• nebo naopak nevolnost, napínání na zvracení (nauzea), nechutenství
• časté průjmy
• poruchy menstruace u žen a poruchy erekce u mužů
• únava, zvýšená unavitelnost
• spavost
• slabost, svalová slabost
• zvýšené pocení
• třes končetin, těla
• nervozita, podrážděnost
• návaly horka, přecitlivělost na teplo
• bušení srdce a tachykardie, tedy zvýšená srdeční činnost
• vysoký krevní tlak
• jemné, řídké vlasy a lámání vlasů a nehtů
• vystoupení očí
• trvalá změna tvaru oka, obličeje, s poklesem kvality života
• zvětšená štítná žláza, ale nemusí být podmínkou

Více se dočtete také v článcích:
Hypertyreóza a Štítná žláza: Jaké jsou příznaky snížené či zvýšené poruchy funkce?

Co je endokrinní orbitopatie?

V souvislosti s Graves-Basedowovou chorobou (Graves-Basedowova thyroiditida) se pojí i termín endokrinní orbitopatie.

Endokrinní žlázy = žlázy s vnitřní sekrecí, jejichž hormony jsou vylučovány do krve.
Orbitopatie = chorobné změny týkající se očnice.

Chronické (dlouhodobé) onemocnění vede k určitým změnám, které se týkají očnice a vnitřku očnicové oblasti. Problém zasahuje struktury, jako je tukové vazivo, okohybné svaly, cévy či nervy a slzný aparát.

Vyvine se přibližně u 50 % lidí s Graves-Basedowovou chorobou.

Autoimunitní proces, který stojí za onemocněním, může probíhat ve třech formách.
Lehká většinou nevyžaduje léčbu.
Při středně těžké je léčba nutná, jinak hrozí komplikace.
Těžká forma je typická postižením svalů a nervů, což má dopad na zrakové funkce.

Hodnocení závažnosti endokrinní orbitopatie podle EUGOGO (Evropské skupiny pro Gravesovu orbitopatii)

Průběh onemocnění se vyznačuje postupným zvětšováním měkkých struktur, tkání, což má za následek vytlačení oka dopředu, tedy exoftalmus či protruzi bulbu.

Kromě viditelné estetické stránky se přidružují problémy s odtokem krve z dané oblasti. Následkem toho nastává otok víček, zarudnutí spojivky až její otok. Závažným stavem je zvyšování nitroočního tlaku. 

Porucha okohybných svalů vede ke změně postavení oka, a tedy ke šilhání. To následně vede k dvojitému vidění.

První příznaky jsou...

Mezi první potíže se řadí takzvané víčkové příznaky. Následují je spojivkové a rohovkové příznaky as poruchou okohybných svalů.

Víčkové příznaky:

• retrakce víček, na jednom oku či na obou
  • nedovírání víček a zvětšená štěrbina mezi víčky
  • postihuje až 90 % případů s endokrinní orbitopatií
• otok víčka, víček – edém
• chybění souhybu víčka s okem
• výraz vypouklých, vytřeštěných očí, pro retrakci víčka v souvislosti s fixací na bod
• označují se také jako (dle):
  • Dalrympl – retrakce horního očního víčka a nedovírání víček
  • Graefe – chybí souhyb víčka při pohledu dolů
  • Jellinek – hyperpigmentace víček – hnědé zbarvení pokožky
  • Enroth – otok víček
  • Gifford – obtížná nebo nemožná everze (přetočení) horního víčka
  • Stellwag – snížení frekvence mrkání
  • Rosebach – chvění víček při přivřených víčkách

Spojivkově-rohovkové příznaky:

• zarudnutí očních spojivek – zvýšená injekce
• otok spojivky – chemóza
• řezání oka a pocit písku v oku
• suché oko až poškození rohovky trhlinami, vředy

Poruchy okohybných svalů:

• 30–50 % případů
• zhoršený pohyb oka
• vyosení oka
• šilhání
• dvojité vidění

Exoftalmus:

• jednostranný/oboustranný
• symetrický/asymetrický
• exoftalmická/myopatická (oftalmoplegická) forma

Optická neuropatie:

• vyskytuje se při 3–5 %
• závažný stav útlaku optického nervu
• pozdní léčba vede k trvalému poškození zraku
• prvotně může být přítomno zamlžené vidění a výpadek vnímání sytosti barev
• následují defekty a výpadky zorného pole a skotomy

Diagnostika a léčba

I v případě tohoto stavu je důležitá časná diagnostika a včasná léčba. A to z důvodu, aby se zabránilo progresi onemocnění a poškození zraku.

Významná je anamnéza, tedy informace pocházející přímo od postiženého člověka. O tom, jaké má potíže, onemocnění či o tom, jaká onemocnění se vyskytují v rodině.

Následuje vyšetření, a to praktickým lékařem, ale také očním (oftalmologem). Hodnotí se různé znaky a projevy onemocnění, včetně měření Hertelovým exoftalmometrem.

Vyšetřuje se zrak, perimetr a hodnotí se i přední segment oka či vyšetření štěrbinovou lampou pro zhodnocení sítnice. Význam má také vyhodnocení nitroočního tlaku.

Velký význam má laboratorní vyšetření krve a hormonů štítné žlázy.

Přidávají se zobrazovací metody, jako je RTG, CT, MRI, ale také USG či angiografie.

Pro vyloučení a diferenciální diagnostiku je nutno odlišit jiná onemocnění, jako je například cukrovka, onemocnění srdce a ledvin (hlavně kvůli otoku víček), zánět oka a syndrom suchého oka, glaukom, obrny hlavových nervů, alergie, toxické příčiny a jiné.

Z toho důvodu je někdy nutná součinnost lékařů z jiných oborů, jako je například neurolog, internista či ORL.

Léčba se volí na základě stupně obtíží a průběhu.

Důležité je nekouřit. Kouření výrazně zhoršuje průběh onemocnění štítné žlázy.

Příkladem je maligní exoftalmus, tedy těžký stupeň, který vyžaduje okamžité řešení. V opačném případě hrozí trvalé a nevratné poškození zrakového nervu, slepota.

Lehký stupeň většinou nevyžaduje speciální léčbu. Někdy je ale nutno podávat kortikosteroidy či imunosupresiva pro potlačení autoimunitních procesů.

Při léčbě hypertyreózy je nutno podávat tyreostatika (léky, které tlumí funkce štítné žlázy). Případně se volí léčba radiojódem, který ji vyřadí z funkce úplně (na 1, 2 či 3 procesy). Následně je však třeba podávat hormony uměle.

Nápomocné jsou sluneční brýle.

Při nedovírání očních víček je nutné zvlhčování oka umělými slzami a očními mastmi či gely. Předejde se vyschnutí rohovky, které je rizikové z pohledu tvorby trhlin a vředů na povrchu suchého oka.

Dále se léčba zaměřuje na redukci tuku v oblasti za oční koulí. Někdy se volí ozařování tuku či svalů.

Při selhání konzervativních postupů je možností chirurgická redukce a dekomprese tlaku v očnici. Omezení tlaku v očnici má význam pro ochranu nervu a cévního zásobení.

Orbitální dekomprese + operace okohybných svalů a očních víček.
Ta může mít i dodatečný estetický, kosmetický význam.

Vzhledem k nadprodukci hormonů štítné žlázy se volí invazivní chirurgická metoda totální thyroidektomie, vyoperování štítné žlázy, zvětšené žlázy/strumy.