Bazocelulární karcinom: Jak vypadá bazaliom a proč vzniká?

Bazocelulární karcinom (BCC) je v současnosti nejčastější malignita v lidské populaci s kontinuálně zvyšující se roční incidencí.

Bazaliom = basocelulární karcinom = Basal Cell Carcinoma = BCC.

Více než jeden ze tří nových případů rakoviny je rakovina kůže. Většina z nich je bazocelulární karcinom (bazaliom, BCC), který patří k nemelanomové rakovině kůže (NMSC).

Jedná se o epiteliální nádor kůže s neobvykle velkou klinickou a historiopatologickou rozmanitostí. Je přibližně 2–4krát častější než spinocelulární karcinom.

Bazocelulární karcinom (BCC) je v současnosti nejčastější malignita v lidské populaci. Až 85 % BCC se vyskytuje na slunci exponovaných (vystavovaných) oblastech hlavy a krku. Navzdory medicínskému pokroku zůstává chirurgická excize (vyříznutí) a radioterapie (léčba zářením) léčbou první volby pro většinu vysoce rizikových lézí BCC.

Geografická distribuce bazaliomu se liší se zeměpisnou šířkou v důsledku účinku slunečního záření na kůži.

Nejvyšší incidence BCC se zaznamenává v severní Austrálii.

Vyskytuje se:

• přibližně 1,1 až 1,9krát častěji u mužů než u žen
• u osob bledé pleti – fototyp I a II
• u lidí s modrýma očima
• u lidí se světlými nebo zrzavými vlasy
• u lidí ve věku nad 40 let (nejvyšší výskyt je mezi 60. a 80. rokem života)
• nejčastěji (85 %) na hlavě a krku, které jsou chronicky vystaveny slunci
• 25–30 % lézí se vyskytuje na nose
• na hřbetu ruky, u mužů na kalvě (horní část lebky) a dolním rtu.

Pokud je bazaliom zachycen včas, je snadno léčitelný dostupnou terapií.

Bazaliomy zřídka metastázují (pohybují se mezi 0,0028 % do 0,5 %), a proto málokdy vedou ke smrti. Mohou však vést k významné morbiditě, pokud nejsou včas diagnostikovány a správně léčeny.

U zhoubných nádorů (karcinomů) se stanovuje tzv. staging, tedy určení rozsahu nádoru pomocí systému TNM. Z důvodu nízkého metastatického potenciálu bazocelulárního karcinomu se klasická TNM klasifikace (tumor, uzliny, metastázy) u lokalizovaných nádorů neudává.

Pro zajímavost uvádíme.

T (tumor, označení jeho velikosti)

1. T_x (velikost nelze stanovit)
2. T₀ (není)
3. T₁
4. T₂
5. T₃
6. T₄ (přerůstá do okolní tkáně – kůže…)
7. T_is (carcinoma in situ – invazivní karcinom, který se šíří dále)

N (nodus, postižení regionálních lymfatických uzlin)

1. N_x (nelze stanovit)
2. N₀ (regionální mízní uzliny nejsou postiženy)
3. N₁
4. N₂
5. N₃

M (metastázy, vznik vzdálených metastáz)

1. M_x (nelze stanovit)
2. M₀ (metastázy nejsou přítomny)
3. T₁ (metastázy jsou přítomny)

Nejčastěji se vyskytujícím nádorem v oblasti okolí oka, řas a vnitřního koutku je bazaliom (Dg C44.1).

Je to epitelový maligní nádor, který vzniká z bazálních buněk epidermis (odtud i název) a vlasových folikulů.

Jedná se o nádor připomínající bazální vrstvy dlaždicového epitelu. Makroskopicky je velmi pestrý. Začíná jako drobná rezistence řasy nebo vnitřního koutku, později exulceruje (vředovatění, vředový rozpad) a infiltruje okolí.

Nejvyšší výskyt se zaznamenává:

• po 50. roce života
• v prvním a druhém stadiu (T1, T2), kdy je ještě možné chirurgickou léčbou dosáhnout dobrých kosmetických výsledků

Tumory přerůstající v celé tloušťce řasy se mohou ještě ve většině případů úspěšně řešit resekcí celé řasy.

Ve stadiu T3 při přerůstání procesu do orbity (očnice) a dutin dochází k destrukci a ztrátě oka. V některých případech je nutná až exenterace (vyjmutí) orbity nebo rozsáhlejší radikální výkony.

Na základě biologického chování obecně rozlišujeme indolentní (neagresivní) typy (superficiální, nodulární) a agresivní typy (infiltrativní, mikronodulární, metatypický – bazoskvamózní) bazocelulárního karcinomu kůže.

BCC je rozdělen na dva hlavní podtypy s různým klinickým chováním (tabulka)

Jednotlivé typy bazaliomů mají rozdílné biologické chování a prognózu, z praktického hlediska se rozdělují na...

nízkorizikové – "low-risk":

• lokalizace nádoru na trupu
• na končetinách kromě rukou, nohou, nehtových lůžek, pretibiální oblasti (bérce) a kotníků

vysoce rizikové – "high-risk":

• oblast obličeje (líce, čelo, pokožka hlavy, krku)
• pretibiální oblast (bérce)
• oblast centrální části obličeje, periorbitální, nos, rty, brada, čelist, ucho, preaurikulární a retroaurikulární oblast
• genitálie
• ruce
• nohy

Nejdůležitějšími etiologickými faktory BCC (faktory zapříčiňující vznik) jsou:

• aktinické (solární) záření – UVB (290–320 nm), které je schopno poškozovat buněčnou DNA a způsobuje její mutace s výskytem thymidinových dimerů
• UVA záření (320–400 nm) – schopné průniku přes sklo, zodpovědné za fotostárnutí a fotoimunosupresi
• ionizační záření
• genetické vlivy
• infekce lidským papilomavirem (HPV)
• chemické látky
• karcinogeny
• imunosuprese (snížení aktivity obrany těla např. po transplantaci orgánů)
• PUVA terapie (P – psoralen, U – ultra, V – fialově a A - část slunečního spektra mezi vlnovou délkou 320 až 400 nanometrů. Psoraleny jsou chemikálie nacházející se v určitých rostlinách, které mají schopnost absorbovat ultrafialové světlo v části UVA slunečního spektra. Takže PUVA je kombinací perorálního léčiva a následného vystavení ultrafialovému světlu)
• jizvy
• chronická poškození kůže

Makroskopický vzhled BCC nádoru je pestrý. Podobá se drobnému přetrvávajícímu zvředovatění (perzistující ulceraci) nebo má vzhled perleťové linie s jemnými atelaktázami.

Všechny histopatologické varianty bazaliomu mají perleťový, voskovitý nebo průsvitný charakter.

V počátečním stádiu se tento nádor projevuje jako pomalu rostoucí šedo-bělavá, lesklá papula (puchýřek) až nodulus (uzlík) barvy kůže se ztenčenou epidermou a teleangiektáziemi (lokalizované rozšířené drobné krevní cévky – vlásečnice).

Je tuhý, má perličkový vzhled, jako by byl složen z drobných uzlíků (nádorových čepů).

Uprostřed může vzniknout ulcerace (zvředovatění) s krustou (strupem). V okolí se vytváří perličkový lem s teleangiektáziemi.

Bez histologického vyšetření není možné stanovit definitivní diagnózu.

Histologické vyšetření lze provádět po chirurgické exstirpaci nádoru (vyjmutí), případně při diagnostické biopsii (odběr vzorku tkáně), protože známe několik histopatologických forem bazaliomu.

Lokální růst je charakterizován nebolestivou progresí léze do okolních tkání. Neléčený nádor každým rokem zdvojnásobí svoji velikost.

Na řasách vrůstá nádor do dermy (kůže), později zasahuje tarzus (chrupavčitý základ řasy) a progreduje přes septum (přepážka) až do orbity (očnice).

Z důvodu bezbolestného začátku růstu bazaliomu mnoho pacientů vyhledá lékaře až po pěti letech.

Po odběru musí být na zkumavce vzorky tkáně určené k histopatologickému vyšetření:

• nacionále pacienta
• přesná lokalizace odběru
• anamnestické údaje (trvání projevu, krvácení, mokvání, bolest, recidiva nádoru)
• klinický obraz léze (velikost, tvar, zbarvení, exulceraci povrchu, lokalizaci projevu)
• typ chirurgického výkonu (excize, biopsie...)
• předpokládaná diagnóza nádoru

Výsledek histopatologického vyšetření musí obsahovat v makropopisu léze:

• délku, šířku, tloušťku (v mm nebo cm)
• symetrii či asymetrii
• zbarvení
• topografii (plochá, nodulární, exulcerovaná, s krustou, zakrvácená)
• lokalizaci tumoru
• typ chirurgického výkonu (excize, reexcize, biopsie...)
• vyjádření se k otázce primárního či sekundárního typu (recidiva)

V mikropopisu musí být uvedena:

• definitivní diagnóza
• histopatologický typ
• přítomnost či nepřítomnost ulcerace
• laterální a spodní okraj excize v milimetrech (důležitý údaj při rozhodování o reexcizi jizvy, případně pooperační radioterapii)
• přítomnost perineurální invaze.

Zobrazovací vyšetření MR (magnetická rezonance), CT (počítačová tomografie) se využívají pro přesnější diagnostiku.

Léčba bazaliomu vyžaduje mezioborový přístup (dermatolog, plastický chirurg, otorinolaryngolog, radiační onkolog, klinický onkolog), aby byla účinnou.

Jsou pacienti s bazaliomem sledováni i po léčbě? Jak probíhá dispenzarizace?

Dispenzarizace (follow-up – pravidelné sledování pacienta)

Pacient po operaci bazocelulárního karcinomu by měl absolvovat minimálně jedno kontrolní vyšetření, kdy se zkontroluje:

• jizva po operaci
• prodiskutuje se jeho diagnóza a léčba
• zdůrazní se nutnost ochrany před UV zářením
• důležitost samovyšetřování při riziku recidivy (opakování) nádoru, případně nového primárního BCC

Neexistují důkazy, že intenzivní sledování pacientů s nízkorizikovými BCC přináší lepší léčebné výsledky (zátěž nemocí, kosmetické výsledky).

Má pacient nárok na uznání invalidity?

Při léčbě BCC lze počítat s dočasnou pracovní neschopností, dokud se nedosáhne uspokojivé kompenzace klinického stavu a potřebné funkční schopnosti.

Mohu se nějak chránit před vznikem bazaliomu? Jaká je prevence bazaliomu?

Vzniku bazocelulárního karcinomu lze úspěšně předcházet a při důsledné prevenci jeho incidenci výrazně snížit.

Úlohou primární prevence jsou preventivní kampaně s cílem:

• informovat a edukovat obyvatelstvo o škodlivých účincích UV záření
• zdůrazňování návyků fotoprotekce (opalovací krémy, oděv)
• dodržování zásad správného opalování
• kontrola solárií
• správné indikování fototerapie
• důsledné zaznamenávání dávek UV záření
• nepřekročení roční a celoživotní kumulativní dávky (roční kumulativní dávka 150 J/cm², celoživotní 1000 J/cm²)
• edukovat populaci o nutnosti samovyšetřování kůže

Nejčastěji BCC vzniká u lidí:

• s pozitivní rodinnou anamnézou maligního melanomu a nemelanomové rakoviny kůže
• již po operaci maligního melanomu a NMSC
• imunokompromitovaných (s oslabenou imunitou), například po orgánové transplantaci
• HIV pozitivních
• pracujících ve venkovním prostředí
• s fototypem I a II

Fototyp I. se vyznačuje tím, že:

• pleť je velmi světlá s pihami, vlasy jsou zrzavé, oči modré
• kůže se neopálí, vždy zčervená, spálí se
• spálení bývají těžká a bolestivá
• bez použití ochranného prostředku pokožka zčervená do 5–10 minut
• doporučuje se používat opalovací přípravky s SPF 50 a SPF 50+

Fototyp II se vyznačuje tím, že:

• pleť je světlá, ale méně často má pihy, vlasy jsou světlé, oči modré, zelené nebo šedé
• kůže zčervená, opálí se velmi slabě, často se spálí a rychle se loupe
• bez použití ochranného prostředku pokožka zčervená do 10–20 minut
• doporučuje se používat opalovací přípravky s SPF 30 a SPF 50+

Mezi preventivní opatření patří zejména ochrana před UV zářením.

Základním úkolem sekundární prevence je včasná diagnostika kožních nádorů v časných stádiích onemocnění.

Jednou ročně se doporučuje celotělová prohlídka kůže dermatologem. V případě změny znamének a vzniku nových nehojících se, mokvajících a šupinatých projevů je vyšetření neodkladné.

Vzdělávací programy se zaměřují na správné samovyšetřování kůže a jak postupovat při podezření na kožní nádor.

Ukazuje se, že systémové podávání vitaminu D3 by mohlo působit preventivně.

Jaká je prognóza bazolelulárního karcinomu?

Prognóza BCC se zlepšila v posledních desetiletích celosvětově. Je to pravděpodobně z důvodu včasné diagnostiky, lepšího přístupu ke zdravotnickým službám a zvýšení informovanosti veřejnosti různými vzdělávacími kampaněmi.

Při BCC je agresivita nádoru závislá na lokalizaci. Především nádory na ušních boltcích a očním víčku jsou častěji metastazující.

Čím je větší velikost nádoru a vyšší patologický staging onemocnění, tím je jeho odstranění a léčba náročnější. Zvyšuje se riziko rekurence (opakování).