Proč vzniká pásový opar? Jaká je jeho nejefektivnější léčba?

Pásový opar je silně bolestivý. Vyskytuje se v blízkosti nervových zakončení a projevuje se vznikem vezikulárních puchýřů. Diagnostika není složitá. To však nelze říci o zdlouhavé léčbě.

Způsobuje jej 3. lidský herpetický DNK virus. Původcem je varicella zoster virus, takzvaný VZV virus. Přetrvává v organismu jako následek planých neštovic (varicella).

Za normálních okolností zůstává skrytý hluboko v oblasti nervů. V případě snížení imunity z jakýchkoli důvodů se začíná množit a vrací se zpět na povrch podél nervových vláken jako již známý pásový opar.

Jak vzniká pásový opar?

Pásový opar je akutní virové onemocnění způsobené VZV virem, který v těle zůstává po prodělání planých neštovic v dětství. Je to sekundární onemocnění.

Virus se nachází v oblasti senzitivních nervů bazálních ganglií, konkrétně míšních a mozkových nervů. Zde může buď setrvat nenápadně bez projevení nemoci, nebo se může manifestovat při propuknutí onemocnění.

K manifestaci (projevu, propuknutí) onemocnění nedochází u každého jedince. Postiženo bývá asi jen 10 % populace.

Aby onemocnění propuklo, potřebuje mít vytvořeny správné podmínky.

Hlavním provokujícím faktorem je oslabení imunitního systému při jiných chronických infekcích natolik závažných, imunodeficientních onemocněních s nutností imunosupresivní terapie (AIDS), při nádorových onemocněních se zahájenou cytostatickou léčbou nebo chemoterapií, při Hodgkinově chorobě, lymfomu nebo cukrovce (diabetes mellitus).

Se stoupajícím věkem jsou obranné mechanismy těla slabší, proto i výskyt pásového oparu vidíme spíše u starší populace.

Téměř o 50 % vyšší riziko je ve věku nad 65 let.

To však nevylučuje výskyt v jakémkoli věkovém období. Provokujícím faktorem jsou také různé druhy záření.

Při kontaktu s nemocným člověkem se jiný, který v dětství překonal plané neštovice s vytvořením dostatečné obranyschopnosti, může nakazit jen ve velmi výjimečných případech. Tyto případy jsou nicméně zaznamenány.

Příznaky herpes zoster virus v jednotlivých stadiích

Latentní stadium – bez projevů

Jedná se o období, kdy pacient nemá navenek žádné potíže, přestože se virus v těle hostitele nachází.

Ti, kdo překonali neštovice jako děti a nikdy během života neměli herpes zoster, měli dostatečně silnou imunitu na to, aby jí potlačili reaktivaci (znovuaktivování se) viru herpes zoster.

Latentní stadium může trvat i mnoho desítek let, aniž by se virus naplno projevil. U většiny lidí se však nikdy neobjeví.

Prodromální stadium

Předchází samotnou aktivní fázi s puchýři. Začíná nenápadně celkovou slabostí, únavou, bolestí svalů, kloubů a hlavy, malátností a mírně zvýšenou tělesnou teplotou.

Prvotní příznaky jsou společné pro více celkových onemocnění. Připomíná například chřipkové příznaky nebo příznaky jiných běžných infekcí.

Nastupuje nepříjemné, lokální svědění, které nutí nemocného se začít škrábat. Čím více to dělá, tím spíše se svědivost mění v bolestivost, na kterou se nakonec mění stejně.

Bolest je v místě, kde se později objeví vezikuly. Tato bolest bývá silné, nesnesitelné až dokonce tangující intenzity. Charakterově je pálivá, trhavá s častým vyzařováním do okolí.

Nejčastěji se vyskytuje v oblasti zad na jedné polovině a vyzařuje přes boční stranu hrudní stěny až k žebrům nebo do hrudníku. Často je v této fázi obtížně odlišitelná od jiných chorob projevujících se hrudními symptomy. Připomínat může akutní infarkt myokardu, zánět pohrudnice či ledvinovou bolest (renální kolika).

Začíná se vytvářet červený erytém (zarudnutí) na kůži ve tvaru pásu, což značí přechod do dalšího stadia.

Aktivní stadium

Po předchozím prodromálním stádiu se během 12 až 24 hodin v erytému (zarudnutí) objevují malé vezikulární puchýřky.

Působí povrchově, ale ve skutečnosti zasahují i do hlubších vrstev kůže a sliznic.

Puchýře jsou naplněny čirou tekutinou s miliony virových částic a postupně se během jednoho dne zvětšují a seskupují do většího ložiska. Některé z nich se mohou slévat dohromady a vytvářet opticky větší makuly.

Puchýř lze samostatně nalézt i mimo ložisko, ale je to spíše sporadické. Tekutina se z primárně čiré mění na zakalenou (neprůhlednou) vlivem leukocytů.

Celý tento proces je zároveň velmi bolestivý, vyskytnout se opakovaně může i dřívější nepříjemné svědění kůže. Postižená část kůže bývá i s lokálním otokem a otokem v blízkém okolí kůže.

Vezikuly začínají za normálních okolností vysychat nejdříve za jeden týden. Toto období však bývá různě dlouhé.

Vysycháním se mění na hnědočervené mokvající vřídky, které jsou zároveň vstupní branou sekundární bakteriální infekce.

V okolí vřídku se tvoří jakoby červený prstenec, který jej činí ohraničeným.

Vřídky se dříve či později zhojí. Krusta (strup) je nejprve zbarvená dožluta, je měkká a po jejím náhodném, nechtěném odtržení vzniká mokvající a velmi bolestivá rána. Většinou začíná mírně krvácet. Bolest je pulsujícího charakteru.

Nepoškozená krusta postupně hnědne a stává se tvrdší. Je důležité, aby se strupy zhojily bez jejich dalšího mechanického poškození, protože by mohly zanechat neestetické jizvy.

Jaké komplikace a následky můžeme očekávat během a po vyléčení herpetu?

Pásový opar je nepříjemné onemocnění doprovázené bolestí, ale ne vždy je škodlivý. Dokonce by se dalo říci, že ve většině případů probíhá bez následků nebo alespoň větších následků. V ojedinělých a těžších případech k nim dochází.

Zoster virus a jeho nebezpečí je závislé také na místě, kde se nachází.

Herpes zoster haemoragicus

Herpes zoster hemoragicus je stav, kdy se vezikuly neplní pouze sérem, ale částečně i krví za vzniku hemoragického (krvácejícího) exantému a zvětšením lymfatických uzlin. V okolí se nacházejí gangrenózní změny a vzniká gangrenózní herpes.

Herpes zoster gangraenosus

Puchýře se mohou měnit na nekrózy (odumřelá tkáň). Tomuto stavu říkáme herpes zoster gangraenosus. Odumřelá tkáň je živnou půdou pro bakterie a hrozí vznik sekundární infekce až život ohrožujícího septického stavu.

Herpes zoster oticus

Při postižení ucha se jedná o herpes zoster oticus. Puchýře se nacházejí v oblasti vnějšího ucha i uvnitř. Mohou poškodit i vnitřní zvukovod a způsobit tím poruchu sluchu různého stupně, závratě a ochrnutí obličejového nervu.

Herpetický zánět mozku

Z ucha se umí snadno přesunout hlouběji a být na příčině herpetické encefalitidy (zánět mozku). Vzácnější, ale závažnější stav je akutní diseminovaná encefalitida. Oba však ohrožují život nemocného.

Herpes zoster ophthalmicus

Herpes zoster ophtalmicus je postižení oka konkrétně tvorba vředů na rohovce a v okolí oka až tváře. To má za následek různé poruchy až úplnou ztrátu zraku. Šíření oparu na obličej způsobuje ochrnutí obličejového nervu.

Neuralgie

Bolesti nejsou pouze symptomem během aktivní fáze oparu, ale někdy přetrvávají měsíce až roky po prodělání pásového oparu. Nazývají se neuralgie. Mají delší trvání bolesti, proto pacient většinou vyhledává lékaře.

Jak si poradit s herpes zoster virem?

Léčba herpes zoster nemá význam během stadia latence. Virus v těle setrvává a nereaguje na celková virostatika v této fázi.

Nejefektivnější je zahájit terapii do 72 hodin od vzniku příznaků, tedy v době, kdy se na těle vyskytují puchýře.

Zahájená terapie by se měla dobrat podle ordinace lékaře a v případě rezistentní infekce nebo šíření se vezikul do okolí by se v ní mělo pokračovat déle, dokud se nezačnou objevovat suché strupy. To nám indikuje fázi hojení, ve které již virostatika nejsou nutná.

Nejznámější virostatika

Aciklovir - známe jej pod různými názvy. Vyrábí se ve formě lokálních krémů, ale také systémově působících tablet. Krém se nanáší na postižené místo v tenké vrstvě a nemělo by se zapomenout také na okolí asi 0,5 cm v okolí vezikul.

U jednoduchých herpetů jako například herpes simplex je léčba dlouhá přibližně 5 dní. Neměla by přesáhnout délku 10 dní a více. Krém lze použít u těhotných žen, kojících matek a dětí. Vstřebávání léku je minimální a není měřitelné. Perorální forma (přes ústa) léku se však v těchto případech nedoporučuje.

Valaciklovir - jedná se o metabolický prekurzor acikloviru. To znamená, že se po užití v těle mění na aciklovir. Poté, co se dostane do buněk, je jeho koncentrace v nich vysoká.

Léčba se doporučuje začít co nejdříve. Menší efektivnost po 72 hodinách není vědecky prokázána. Je velmi účinný při léčbě pásového oparu. Měl by se užívat 5 dní, maximálně 10 dní jako při acikloviru. Pokud se použije včas již u prvních příznaků, dokáže zabránit kožním lézím.

Famciclovir – v organismu se mění vlivem metabolismu na penaciclovir. Generický název famciclovir je také názvem, pod kterým ho běžně najdeme v lékárně. Po požití dosahuje vysokých koncentrací v séru. To znamená, že se nemusí užívat až tak často. Obvykle se ordinuje jedna tableta 3x denně.

Léčba herpes zoster tímto preparátem je účinnější a rychlejší, je-li souběžně podáván raloxifen, který mění základní látku v léku rychleji na penacicilovar. Působí tak jako inhibitor. Co se týče těhotenství a kojení, stále není dostatek klinických studií, které by potvrdily vliv léku na těhotenství a poškození plodu a kojení (kojení).

Nežádoucí vlivy však nejsou jednoznačně vyloučeny.

Brivudin - je velmi účinné virostatikum vázané na lékařský předpis. Je v tabletové formě a užívá se jedna tableta jednou denně. Znovu platí, že zahájení léčby by nemělo přesahovat 72 hodin.

Samotná terapie většinou trvá 7 dní. V závažnějších a recidivujících (přetrvávajících) formách je třeba navštívit lékaře a nepřekračovat svévolně dobu léčení. Obecně je indikován pouze pro krátkodobou léčbu.

Přípravek je kontraindikován (zakázán) u těhotných a kojících a vzhledem k nedostatku znalostí a velkému množství nežádoucích účinků se nepoužívá k léčení dětí.

Co dělat při vážnější formě herpes zoster?

Samotná terapie virostatiky v závažných formách herpes zoster viru nemusí vždy stačit. Pozitivní výsledky přináší kombinace acikloviru s kortikosteroidy (samotné kortikosteroidy nemají význam). Podávají se do svalu nebo do žíly. Urychlují průběh onemocnění, zlepšují léčbu, tlumí bolest.

Jako analgetikum však nejsou samostatně dostatečné. Při silných bolestech i neuralgiích se doporučuje přidat pacientovi analgetickou léčbu (léčba proti bolesti).

Na bolesti během aktivní fáze onemocnění stačí  běžné preparáty. Při nesnesitelných bolestech se používá tramadol. Tento lék patří do třídy opioidů, působí na centrální nervový systém a při dlouhodobém užívání hrozí riziko závislosti.

Samotný pásový opar, nepříjemný a dlouhý průběh a v neposlední řadě neuralgie jako bolestivé komplikace snižují kvalitu života pacienta.

Čím více recidiv se u jednotlivce objeví, čím horší mají průběh a čím silnější jsou neuralgie a jiné následky, tím hůř to nemocný prožívá.

V některých případech, minimálně během propuknutí nemoci, je nutná i antidepresivní terapie. Zlepšuje psychický stav pacienta a mírní deprese, čímž zlepšuje prožívání nemocného.