Proč lékaři varují? Počet případů zhoubného melanomu kůže narůstá!

Počet případů výskytu melanomu v posledních letech enormně narůstá, a to hlavně u mladých lidí. Důvodem není nedostatečná informovanost veřejnosti, ale nerespektování preventivních opatření a lhostejnost lidí vůči svému zdraví.

Co je maligní melanom a proč je třeba se obávat?

Maligní melanom kůže je jedno z nejagresivnějších onkologických onemocnění vůbec. Jedná se o zhoubné onemocnění postihující kůži. Vzácně se objevuje i na sliznicích či oku. Je to zhoubné nádorové onemocnění typické svojí vysokou agresivitou a schopností metastázovat v poměrně krátkém časovém horizontu.

Samozřejmě průběh onemocnění a možnosti léčby závisí na konkrétním typu melanomu a stádiu, ve kterém se nachází.

Kromě maligního melanomu známe další dva, méně agresivní typy kožních nádorů. Je to bazocelulární karcinom vyznačující se ve srovnání s melanomem pomalým růstem a pouze lokálním poškozením tkáně. Vypadá jako malý uzlík, ze kterého se může vytvořit vřed. Není bolestivý a pravděpodobnost vzniku metastáz a úmrtí je minimální.

Druhým je skvamocelulární karcinom.

Jedná se o tvrdý uzlík, který na povrchu šupinatí a rovněž se může vytvořit vřed. Neléčený roste a může také metastázovat.

Incidence onemocnění

Melanom postihuje ve větší míře ženy než muže a jeho nárůst stoupá každoročně přibližně o 5 %. U mužů mívá celkově horší průběh a prognózu. Za poslední roky se jeho výskyt až ztrojnásobil.

To, že se objevuje po 45 letech života, je jen mýtus. Neustále přibývají nové případy výskytu melanomu u mladých lidí. Jediným pozitivem je, že stoupající incidence se v převážné míře týká méně agresivního typu melanomu.

Na základě dlouholetých pozorování, statistik a výzkumů, které máme momentálně k dispozici, lékaři stále častěji upozorňují širokou veřejnost. Upozorňují nejen na zvýšený nárůst onemocnění, ale také faktory, které jej vyvolávají.

Průběh onemocnění a možné komplikace

Melanom velmi rychle metastazuje. Nejčastěji jsou metastázy lokalizované v kůži, podkoží, regionálních lymfatických uzlinách, plicích, mozku a játrech. Výskyt metastáz v jiných částech těla či orgánech je možný ale vzácný.

Jsou to například kosti nebo orgány trávicí soustavy (žaludek, dvanáctník, slinivka, střevo).

Rizikové faktory vzniku melanomu

• Genetická predispozice – je prokázána jen při prvostupňovém příbuzenství a představuje asi 10 % příčin vzniku melanomu
• UV záření – je nejčastější příčinou vzniku maligního melanomu
• Ostatní faktory – řadíme sem kouření, alkohol, HPV virus, oslabení imunity (HIV), imunosupresivní terapie, předchozí kožní léze (nehojící se rány), jizvy (pooperační)

Jak poznáte, že se může jednat o maligní melanom?

Maligní melanom se objevuje kdekoli na kůži, sporadicky na sliznicích či oku. Asi v jedné třetině případů vzniká v místě již existujícího znaménka. Ve dvou třetinách vzniká na neporušené kůži (bez předchozího výskytu znaménka). V úvodu vypadá jako běžné mateřské znaménko, ale svůj vzhled velikost či barvu mění v souvislosti s vývojem onemocnění.

Je důležité (hlavně pokud jde o rizikového pacienta) sledovat již existující znaménka na kůži a změny na nich nebo výskyt zcela nového útvaru podobného znaménku. Pozorujeme hlavně 5 základních veličin, které mohou poukazovat na malignitu (zhoubnost).

Je to jeho tvar, rychlost růstu, velikost a zbarvení útvaru a mokvání či krvácení.

1. Tvar – Specifickým příznakem je asymetrie, tedy nerovnoměrnost tvaru léze. Typická mateřská znaménka mají většinou kulovitý nebo elipsovitý tvar, což se o melanomu říct nedá.

Jedná se o atypickou nerovnoměrnou lézi nejrůznějších tvarů. Připomíná skvrnu na oděvu. Okraje bývají zoubkovité jako zoubky pily, což je jedním z nejcharakterističtějších znaků poukazujících na melanom.

2. Růst – Tak jako většina nádorových onemocnění i melanom je charakteristický rychlým růstem. Pokud jste měli na těle znaménko a najednou začalo poměrně rychle narůstat, je třeba se mít na pozoru.

Rovněž nově vzniklá rostoucí léze je špatným znamením. V podstatě je třeba sledovat na svém těle cokoli nového, netypického a rychle rostoucího. V takovém případě je třeba co nejrychleji vyhledat lékaře a začít s vyšetřeními v rámci diferenciální diagnostiky.

Růst do okolí je viditelný pouhým okem a také elevace (vyvýšení) jsou pozorovatelné. Co však nevidíme a lze zjistit jen speciálními vyšetřovacími metodami, je hloubka nádoru.

3. Velikost – Většina mateřských znamének je menších rozměrů.

Samozřejmě jsou i větší mateřská znaménka, která však máme na těle dlouhá léta beze změn v růstu, tvaru či barvě. Taková znaménka nepředstavují riziko a nejsou indikací vyhledání lékaře.

Pokud však znaménko přesahuje 6 mm a nadále se zvětšuje, je třeba myslet na zhoubný kožní melanom.

Melanomy zpravidla nejsou menší.

4. Barva – Nejčastěji se jedná o hnědou kožní lézi.

Může mít několik barevných odstínů.

Postupně při progresi onemocnění je tmavě hnědé až černé barvy. Okolí je často šedavé, jakoby zakouřené.

5. Ostatní – Tumor velmi často svědí, není bolestivý a okolí je mnohdy zanícené (růžově červené barvy). Spontánně může mokvat, ale častěji krvácí.

Na pohled připomíná nehojící se zanícený vřed s černou pigmentací.

Podívejme se spolu na všechny letní problémy:
Naše zdraví v létě - slunce, teplo, úrazy a onemocnění

Diagnostika

Diagnostika maligního melanomu není nijak náročná. Přesto je mnoho případů, kdy pacienti vyhledají lékaře až v pozdějších stadiích onemocnění.

Melanom vzhledově v úvodu připomíná běžné mateřské znaménko, které se s vývojem onemocnění typicky mění. Změny pozorujeme v jeho velikosti do šířky (rozrůstání do okolí), tloušťky (vyšetřuje se pomocí kožního sona), zbarvení, zoubkovitých okrajů, mokvání, krvácení či vzniku ulcerace (vřed).

Proto by lidé měli být obezřetní. Pokud si najdou na těle znaménko, které svými specifickými znaky připomíná melanom, měli by co nejdříve vyhledat lékaře.

Včasná diagnostika může zachránit život.

Klinické vizuální vyšetření pacienta

K vizuální diagnostice slouží určitá kritéria maligního melanomu napomáhající určit lékařům nebo i běžným lidem, zda konkrétní kožní léze má znaky typické pro melanom.

Kritéria jsou snadno zapamatovatelná. Jako mnemotechnická pomůcka slouží prvních šest písmen abecedy (A, B, C, D, E, F), která jsou zároveň počátečním písmenem příznaku v angličtině.

Kritéria maligního melanomu ABCDEF

• Asymmetry (asymetrie ložiska) - Nádorové ložisko má nepravidelný tvar
• Border notching (nepravidelné ozubené ohraničení) - Nelanom je nepravidelně ohraničený, vyznačuje se přítomností různých výběžků. Jeho okraje připomínají zuby motorové pily nebo ozubené kolo.
• Color variegation (nepravidelné zbarvení) - Ložiska je většinou tmavě hnědé barvy. S vývojem onemocnění buď tmavne až do černa, nebo bledne (zblednutí melanomu neznamená ústup onemocnění). Současně můžeme pozorovat hned několik odstínů na jedné lézi.
• Diameter (průměr) - Zhoubná léze se vyznačuje svým rychlým růstem. V průměru dosahuje 6 mm a více.
• Elevation (vyvýšení) - Nádor mírně vystupuje nad povrch kůže, je hmatatelný. Může se odlupovat a způsobovat svědění až krvácení.
• Funny looking lesion (zvláštně vypadající léze) - Maligní melanom se výrazně liší od svého okolí, čímž získává dojem značně odlišného ložiska.

Anamnestické údaje

Ke konečné diagnóze nás umí posunout i anamnestické údaje, poukazující na možnost a zvýšené riziko vzniku rakoviny kůže u konkrétního jedince. Důležitým faktem v rodinné anamnéze je výskyt maligního melanomu u prvostupňového příbuzného.

Asi 10 % případů má pravděpodobně základ v genetice.

Nejčastějším rizikovým faktorem při vzniku melanomu je však UV záření.

Proto lidé, kteří se vystavují nebo v minulosti se dlouhodobě vystavovali přímému slunečnímu záření či umělému UV záření v soláriích, jsou ohroženi vypuknutím tohoto nádorového onemocnění.

Solária mají vysoký podíl na vzniku melanomu u mladých lidí. Lhostejnost a přehlížení faktů vede k nárůstu onemocnění.

Tak jako UV záření poškozuje svým vlivem kožní buňky, mohou je oslabit i jiné faktory (mechanické, fyzikální, chemické). Poškozená a citlivější kůže je náchylnější ke vzniku různých kožních lézí, tedy i vzniku rakoviny.

Může se jednat a předchozí popáleniny, poleptání, jizvy a jiné. Neznamená to však, že v pooperační jizvě bezprostředně vyroste nádor. Na jeho vzniku se podílí mnoho dalších vlivů souběžně, které spolu vytvářejí vysoké riziko vzniku melanomu.

Dermatoskopické vyšetření

Je neinvazivní diagnostická, vyšetřovací metoda pomocí speciálního přístroje dermatoskopu, který pomáhá lépe rozpoznat malignitu (zhoubnost) znaménka/onemocnění.

Zjednodušeně lze říci, že dermatoskop je vlastně lupa, která umožňuje lékaři vidět lézi detailněji.

Deset až dvacetinásobně zvětšené a přímo osvětlené místo mu dovoluje vidět to, co bylo do té doby pouhým okem neviditelné.

Při digitální dermatoskopii je lékaři umožněno zvětšit si vyšetřované místo jako při běžné dermatoskopii a zároveň jej snímat. Jednotlivé snímky se ukládají do počítače, kde si je může doktor později prohlédnout, případně porovnat s novějšími snímky při kontrolním vyšetření. To mu usnadňuje sledování progrese a regrese stavu (vývoje stavu – zhoršení, zlepšení).

Každé podezření na maligní melanom by mělo být vyšetřeno dermatoskopem ještě před samotnou biopsií (odebrání vzorku). Mnohdy se dermatoskopickým vyšetřením vyloučí rakovina kůže a samotná biopsie není nutná.

To zredukuje počet zbytečně dělaných invazivních vyšetřovacích metod a přímých zásahů do organismu. Pacient tak může odejít z ambulance bez nepěkné jizvy.

Sonografické vyšetření kůže

Sonografické vyšetření kůže je neinvazivní diagnostická metoda. Pomocí speciální sondy přiložené na vyšetřovanou oblast získává lékař na monitoru počítače obraz, který zachycuje aktuální stav kůže a podkoží.

Dá se tak posoudit tloušťka melanomu, jeho cévní prokrvení a sentinelová uzlina. Sonografie se využívá nejčastěji před samotným chirurgickým výkonem (odstraněním nádoru). Důvodem je posouzení rozsahu okolní tkáně, která musí být vyříznuta.

Histologické vyšetření

Histologie je jediná invazivní vyšetřovací metoda. Je zároveň klíčová při vyslovení 100% konečné diagnózy. Invazivní proto, že z podezřelé léze se odebere vzorek tkáně, který se následně sleduje pod mikroskopem na mikroskopické úrovni (buněčné). Odebrání vzorku se odborně nazývá biopsie.

U znamének se nejčastěji provádí excize, což je vyříznutí kousku tkáně. Při vyšetření se používají barvící techniky, které napomáhají při konečné diagnóze.

Tkáň se následně posílá na patologii, kde jej dále vyšetřuje zkušený patolog. Ten pod mikroskopem posuzuje stav melanocytů (kožních buněk), přítomnost a stav buněčných jader, počet mitóz (buněčných dělení ⇒ růst buněk), celkový stav tkáně, uložení pigmentu a jiné parametry.

Typickými znaky pro zhoubné onemocnění jsou atypické melanocyty, nadměrný a rychlý počet mitóz (nekontrolovatelný růst), nepravidelné uložení pigmentových zrn, přítomnost tumor infiltrujících bílých krvinek (lymfocytů) a jiné.

Histologické vyšetření nám dává přesnější informace o vyšetřované tkáni. Na jeho základě se vyslovuje konečná diagnóza, a to prokázání malignity nebo vyloučení nádorového onemocnění.

V případě pozitivity nálezu se zahajuje nejvhodnější léčba pro daný typ a stadium melanomu. Léčbu navrhuje onkolog po konzultaci s patologem a zahájena je pouze s písemným souhlasem pacienta, po jeho dostatečné informovanosti.

Léčba maligního melanomu

Léčba maligního melanomu závisí na posouzení nádorové tkáně onkologem a patologem. Nejčastěji se preferuje chirurgické odstranění nádoru. V případě nutnosti se zahajuje chemoterapie nejvhodnějším cytostatiky pro konkrétní typ melanomu.

Volí se taktéž biologická léčba.

Terapii navrhují lékaři. Pacientovi musí být přesně vysvětlen jeho zdravotní stav, předpokládaný vývoj onemocnění, možné komplikace v souvislosti se základní diagnózou, ale i komplikace a vedlejší účinky samotné léčby, s níž on musí souhlasit.

Chirurgická exstirpace nádorového ložiska

V léčbě maligního melanomu kůže je stále na prvním místě chirurgická exstirpace tumorózního ložiska (chirurgické odstranění nádoru).

Odstraňuje se léze, ale i okolní a přilehlá podkožní tkáň, aby se zamezilo recidivě onemocnění v případě, že v okolí se nacházejí nádorové buňky.

Velikost chirurgického zákroku závisí na velikosti a tloušťce nádoru. Rovněž riziko vzniku recidivy v místě předchozí exstirpace je vyšší u silnějších nádorů v průměru.

Tloušťku nádoru lze stanovit sonografickým vyšetřením kůže ještě před jeho odstraňováním. Pomocí lymfoscintigrafie je třeba zjistit lokalizaci takzvané sentinelové metastázy a její následné odstranění (nachází se v těsné blízkosti tumorózního ložiska).

Minimalizuje se tak riziko následných vzplanutí onemocnění a metastázování.

Chemoterapie

Chemoterapie je léčba nádorových onemocnění za pomoci chemických látek – léků nazývaných také cytostatika. V dnešní době máme k dispozici široké spektrum cytostatické léčby. Jejím primárním cílem je zabíjení (otrava) nádorových buněk. Negativem zůstává, že biologická odlišnost nádorových a zdravých buněk je sice velká, ale metabolická odlišnost je malá.

Proto chemoterapie sice zabíjí převážně nádorové buňky, ale za cenu napadání a poškození i těch zdravých (v menší míře).

Cytostatika si "pletou" hlavně buňky lidského organismu, které jsou nejvíce podobné těm nádorovým v určitých bodech. Jedná se hlavně o zdravé lidské buňky s přirozenou schopností rychlého růstu (i nádorové buňky rostou rychle, proto dochází k omylu).

Jsou to například buňky vlasových folikulů, kostní dřeně a trávicího traktu. Na základě tohoto faktu se odvíjejí i nežádoucí účinky chemoterapie, které se vyskytují u téměř všech pacientů.

Nežádoucí účinky chemoterapie:

• celková slabost
• malátnost, únava
• závratě
• kolapsy
• nadměrná spavost
• snížená fyzická výkonnost
• časté infekce, snížená imunita, horečky
• změny na sliznicích (ústa, dásně)
• nechuť k jídlu
• ztráta tělesné hmotnosti
• nevolnost
• nauzea, pocit na zvracení
• zvracení, pálení žáhy
• bolesti žaludku
• průjem/zácpa
• poruchy funkce ledvin
• nadměrná ztráta vlasů

Z tohoto důvodu chemoterapii lépe snášejí mladí a zdraví jedinci, a mají tak i vyšší šance na uzdravení. Vlivem věku a přidružených onemocnění, kdy je starší a zranitelnější člověk léčen cytostatiky, se naděje na vyléčení minimalizují.

Starší lidé se spoustou jiných sekundárních diagnóz hůře snášejí nežádoucí poškození zdravých tkání. Průběh léčby je složitější a obtížněji se zotavují.

Radioterapie

Radioterapie je často využívána při léčbě onkologických onemocnění. Jedná se o terapii, která ničí nádorové buňky za pomoci ionizačního záření. Funguje na principu ozařování nádorové léze radioaktivním zářením, které zabíjí nádorové buňky.

Známe dva typy ozařování – a to lokální (záření působí místně na nádor) nebo celkové ozařování pacienta. Při celkovém typu radioterapie je ozáření vystaven celý organismus. Preferuje se u invazivních, difúzních a nepřesně ohraničených nádorů nebo při pokročilých stadiích nádorového bujení s tvorbou metastáz.

Prognóza onemocnění

Prognóza onemocnění jako takového je celkově nepříznivá. Maligní melanom je jeden z nejagresivnějších nádorů, který rychle vytváří metastázy. Stav se rychle vyvíjí. Pokud se neléčí, může skončit smrtí pacienta.

Nejdůležitějším prognostickým faktorem je stadium onemocnění a přítomnost metastáz. Známe 5 stadií maligního melanomu. Jednotlivá stadia se ještě dělí na podskupiny (0, IA, IB, IIA, IIB, IIC, IIIA, IIIB, IIIC a IV)

Pokud se však zachytí včas, je léčitelný. Léčba a přežití tedy závisí v první řadě na pokročilosti nádorového onemocnění.

Včasná stadia bez metastáz lze chirurgicky odstranit, přičemž pacient zůstává v dispenzáři onkologa. Měl by chodit na pravidelné kontroly a vyšetření, která v případě recidivy včas odhalí lézi. Zabrání se tak dalšímu vývoji onemocnění. Pokročilá stadia onemocnění s tvorbou metastáz jsou špatným znamením.

Léčba je náročná a stav v mnoha případech končí fatálně (smrtí).