Jak spolu souvisí endometrióza a neplodnost? + Ostatní příznaky a zdravotní potíže

Endometrióza je ženské onemocnění považované za druh benigního nádoru (nezhoubné nádorové onemocnění). Konkrétněji se jedná o chronické, systémové estrogen-dependentní zánětlivé onemocnění (ETRS).

Postihuje 5 až 15 % ženské populace. Dominují pacientky ve fertilním (plodném, reprodukčním) věku, ale onemocnět mohou ženy a dívky v každé věkové skupině.

Zajímavé:
Endometrióza u mladistvých adolescentek byla poprvé popsána již v roce 1929.
Nejmladší dosud známou pacientkou s touto nemocí je holčička v předškolním období.
Endometrióza byla zaznamenána dokonce u pacientek s Künsterovým syndromem, pro které je typická absence endometria a sterilita.
Zajímavostí je její výskyt u mužů s karcinomem prostaty léčených estrogeny.

Vliv endometriózy na kvalitu života ženy

Endometrióza může v úvodu probíhat jako lehká, bezpříznaková forma onemocnění. V tomto stadiu pacientka nemá žádné potíže, a tedy ani nemusí vědět o svém onemocnění. O své diagnóze se většinou dozví na základě gynekologického vyšetření.

Středně těžké formy způsobují převážně bolesti v podbřišku a v pánevní oblasti a většinou vyzařují do břicha nebo do křížové oblasti až konečníku.

Bolesti jsou intenzivnější během menstruace a pohlavního styku, a tudíž mohou být problémem při zdravém sexuálním životě. Bolestivý pohlavní styk ze strany ženy zapříčiňuje odmítání svého partnera. V některých případech vede až k odcizení.

V nejzávažnějších případech jsou bolesti tak silné, že pacientku omezují v běžných činnostech. Bez použití léků tlumících bolest není schopna normálně fungovat.

Kromě bolestí dochází v těle ženy k zánětlivým změnám a k jizvení tkáně v takové míře, která může vést až k neplodnosti. Endometriózu lze dokonce považovat za častou příčinu neplodnosti.

Co je endometrióza a proč vzniká?

Endometrióza je onemocnění charakterizované výskytem funkčního a ektopického endometria (žlázky a stromata) mimo jeho typickou lokalizaci v děloze.

Ložiska děložní sliznice byla kromě srdce a sleziny popsána již všude. Nejčastěji je nacházíme v peritoneu (blána vystýlající břišní dutinu), na vaječnících a vejcovodech, a v rektovaginálním septu (přepážka mezi vagínou a konečníkem).

Endometriální sliznice je "funkční" i mimo dělohu, přičemž reaguje na hormonální změny v plazmě, a tudíž v ní dochází k pravidelným cyklickým změnám. Sporadicky jsou ložiska tvořena "nepravou tkání", tedy jsou nefunkční.

Ložiska endometria jsou ze začátku tvořena malými světlými papulkami, které mění své zbarvení na červená a později hnědá až černá ložiska. Progresí onemocnění dochází k poškození, jizvení a následnému smršťování tkáně v místě patologického uložení endometria.

V konečném stadiu dochází ke stavu, kterému říkáme tzv. "frozen pelvis". Atypicky uložená ložiska mají vlastní cévní zásobení a způsobují až zaniknutí Douglasova prostoru (prostor mezi dělohou a konečníkem).

Základní teorie vzniku endometriózy

Vznik endometriózy není lékařskou vědou zcela objasněn. Příčiny jsou multifaktoriální (genetika, hormony, infekce, úrazy, operační zákroky…). Existuje však několik teorií.

1. Implantační teorie (tzv. Sampsonova teorie) - zastává názor, že během menstruačního cyklu dochází k retrográdnímu, tedy opačnému krvácení, buňky endometria se dostávají přes vejcovody do peritoneální (pobřišnicové) dutiny, do které se následně implantují.
2. Metaplastická teorie (tzv. Meyerova teorie) - hovoří o schopnosti přeměny peritoneálního mezotelu (pobřišnicové buněčné výstelky) pro endometriální tkáň (tkáň typická pro výstelku dělohy). Tomuto procesu se říká také metaplastická transformace.
3. Indukční teorie (tzv. Müllerova teorie) - předpokládá, že během vývoje Müllerova vývodu zůstávají ve tkáních malé pánve zbytkové buňky. V některých situacích může dojít k jejich indukci (vzniku a přeměně) na funkční endometriální tkáň.
4. Imunoalterační teorie (tzv. Dmovského teorie) - spojuje vznik endometriózy s mechanismy buněčné imunity. K této teorii se přiklání stále více odborníků. Teorie poukazuje na funkční změny buněk imunitního systému. Tyto buňky za normálních okolností rozpoznávají a ničí implantované endometriální buňky. Při jejich poruše k destrukci nedochází, a vzniká endometrióza.
5. Teorie luteinizovaného, neprasklého folikulu – zakládá se na faktu, že nedošlo k prasknutí luteinizovaného folikulu, čímž dochází ke snížení koncentrace estrogenů a progesteronu v dutinové břišní. Snížená koncentrace těchto hormonů zvyšuje riziko implantace endometria v této části.
6. Transportní teorie – vysvětluje vznik endometriózy transportní cestou za pomoci krevních a lymfatických buněk. Tato teorie vznikla, protože výskyt endometria ve vzdálenějších orgánech, jako jsou například plíce, se předchozími teoriemi vysvětlit nelze.

Rizikové faktory vzniku onemocnění

Rizikových faktorů, které by teoreticky mohly mít vliv na vznik endometriózy, se uvádí celá řada. Tyto faktory není dobré brát na lehkou váhu a v případě, že se u vás vyskytl některý z nich, je třeba se mít na pozoru.

Mezi rizikové faktory vzniku endometriózy patří:

• genetická predispozice (častý je rodinný výskyt onemocnění)
• ženy ve fertilním věku (20–45 let)
• rasa (nejčastější výskyt je zaznamenán u Japonek, poté bělošek a nejmenší výskyt je u černošek)
• krátký menstruační cyklus (cyklus kratší než 27 dní)
• poruchy menstruačního cyklu (hypermenorea, dysmenorea)
• gynekologická onemocnění (cysty, syndrom polycystických vaječníků)
• jiná onemocnění
• gynekologické výkony (lékařský výkon, operace, při kterém dojde k zanesení endometriálních žlázek mimo dělohu)
• neplodnost (častý výskyt je u žen úmyslně oddalujících těhotenství, případně u žen, které jsou neplodné)
• léky (převážně léčba estrogeny)
• úrazový mechanismus (úraz břicha a pánve s poškozením peritonea)
• psychické trauma (stres, psychické trauma, hlavně sexuálního charakteru - zneužívání)

Jaké jsou příznaky endometriózy?

Ženy v časných stádiích endometriózy nemusí jevit žádné známky onemocnění. Typicky se však za její projevy pokládá pánevní bolest a déle trvající problémy s otěhotněním.

Nicméně příznaky jsou vysoce individuální a mohou se lišit v závislosti na lokalizaci endometriálních ložisek, jejich velikosti, rozsahu a také na stadiu onemocnění. To často vede k mylné diagnóze.

Tabulka se stádii endometriózy:

Projevy typické pro endometriózu

Bezpříznakovost automaticky neznamená, že pacientka má lehkou formu onemocnění.
U bezpříznakových pacientek byl často nalezen rozsáhlý nález ektopického endometria, a naopak u pacientek s výraznými projevy byl nález minimální.
Důvodem je, že při vzniku bolesti se uplatňuje několik mechanismů jejího vzniku (vliv prostaglandinů, útlak a ischemie okolních tkání a nervových zakončení).

Projevy endometriózy:

• chronické bolesti v podbřišku
• v 50–60 % případech chronická pánevní bolest
• chronické bolesti v křížové oblasti
• chronické bolesti v sakrální oblasti
• diskomfort v oblasti konečníku, až bolesti vystřelující do konečníku
• časté nutkání k močení - polakyzurie
• porucha střevní pasáže, subileózní stav
• v 50–90 % případech intenzivní menstruační bolesti - dysmenorea
• bolesti při pohlavním styku - dyspareunie
• porucha ovulace a menstruace
• problémy s otěhotněním, neplodnost
• infertilita (neschopnost donosit plod, opakované potraty)

Proč a kdy je endometrióza příčinou neplodnosti?

Endometrióza je poměrně častou příčinou neplodnosti ženy. Avšak posuzování přímého vztahu mezi endometriózou a neplodností je poměrně složité, a v úvahu je nutno brát i jiné možné příčiny.

Přesto platí, že až 50 % žen s tímto onemocněním má problém s otěhotněním.

Důvodem neplodnosti u pacientky s endometriózou jsou většinou záněty, které po sobě zanechávají zjizvenou tkáň ve vejcovodech a zapříčiňují hormonální nerovnováhu. Jizvy a pozánětlivé srůsty mohou vést až k neprůchodnosti vejcovodu.

K neplodnosti může dojít také z důvodu poruch ovulace, narušené funkce žlutého tělíska, nebo v důsledku adhezivního procesu (opotřebování).

Zánětlivý proces v okolí implantovaných buněk endometria působí toxicky na pohlavní buňky i embryo a vytváří nevhodné podmínky pro jeho uchycení a přežití.

Nejčastější vlivy na neplodnost u pacientek s endometriózou:

1. imunologické vlivy – do procesu oplodnění zasahuje zvýšená tvorba antiendometriálních protilátek, které mají za následek změnu buněčných a humorálních složek imunity
2. biochemické vlivy – vysoké hladiny prostaglandinů způsobují poruchy pohyblivosti vejcovodu, přičemž dochází k jeho zúžení, až k úplné neprůchodnosti, zároveň ovlivňují luteální dysfunkci – předčasné zaniknutí žlutého tělíska, a také dochází k poruše uchycení vajíčka a transportu
3. endokrinologické vlivy – hormonální vlivy na neplodnost jsou různé, patří sem například luteální nedostatečnost, pomenší růst folikulů, menší velikost folikulů, anovulační cykly, absence prasknutí Graafova folikulu

Jaké jsou možnosti léčby neplodnosti u pacientky s endometriózou?

Ne každá pacientka s endometriózou je automaticky neplodná. Vyskytuje se však ve velké míře – až 50 %.

Neplodnost způsobená tímto zákeřným onemocněním se léčí dvěma způsoby, a to chirurgicky, a metodami asistované reprodukce.

Při endometrióze v I. a II. stadiu onemocnění se v léčbě neplodnosti doporučuje chirurgické řešení, a to ablace (odloučení) endometriálních ložisek a adheziolýza - zrušení srůstů. Jedná se o poměrně efektivní léčbu a zvyšuje šanci ženy otěhotnět. Tento postup se nedoporučuje vyšších stadiích onemocnění, resp. jeho efektivnost výrazně klesá.

Metody asistované reprodukce jsou poměrně oblíbené a vyhledává je mnoho neplodných žen. Jedná se o nitroděložní inseminaci - tzv. fertilizace in vitro. Tato metoda je efektivní v mnoha případech, výrazně zvyšuje možnost otěhotnění, a tedy i počet porodů.

• IVM metoda – za pomoci této metody se odeberou nezralá vajíčka přímo z vaječníků, a dozrávají mimo tělo ženy. Zrání probíhá v embryonálních laboratořích, ve speciálním roztoku pro správný vývoj embrya. Celý proces trvá 24 až 48 hodin. Dozrálé vajíčko je takto připraveno k oplodnění mužskou spermií. Oplodnění se provádí pomocí mikropipety, za jejíž pomoci se spermie zavádí přímo do vajíčka. Tomuto postupu říkáme intracytoplasmatická injekce spermií – ICSI. Při této metodě se léky potřebné ke stimulaci využívají minimálně.
• IUI metoda – je nejjednodušší metodou asistované reprodukce. Spermie se vkládají přímo do dělohy pacientky za pomoci transferového katétru. Zákrok se provádí během ovulace, a po předchozí hormonální přípravě, která zvyšuje šanci otěhotnět a plod donosit.

Další zajímavé zdroje:

• wikiskripta.cz - Endometrióza
• solen.cz - Endometrióza: výrazný dopad na kvalitu života ženy
• reprogenesis.sk - Endometrióza
• medixa.sk - Intracytoplazmatická injekce spermie - ICSI