Léčba bazocelulárního karcinomu: Jak se léčí bazaliom?

Cílem léčby je kompletní odstranění nádoru bez recidivy (opakování se).

Toto riziko však zvyšují některé histologické znaky (charakter infiltrace, skleróza, multifokalita), centrofaciální lokalizace, lokalizace na ušním boltci a v kapiliciu, velikost tumoru nad 6 mm a anamnéza předchozího bazaliomu.

K tomu, aby mohl být bazaliom správně léčen, musí se zohlednit jeho:

• histologický typ
• velikost
• lokalizace
• předchozí léčba
• předpokládaný kosmetický výsledek

U pacienta záleží na:

• věku
• fototypu pokožky
• celkovém zdravotním stavu

Léčbu lze rozdělit na:

• chirurgickou (excize, kyretáž, kauterizace, CO₂ laser)
• nechirurgickou (lokální terapie imiquimodem, 5-fluorouracilem, kryoterapie, fotodynamická terapie a radioterapie)

Chirurgická léčba se preferuje u ohraničených, neinfiltrujících bazaliomů. Její výhodou je, že získáme vzorek pro histopatologické vyšetření.

Nekompletní excize (vyříznutí) se vyskytují u 5–17 % operovaných.

Nevýhodami jsou:

• ztráta tkáně
• bolest
• jizvení
• doba hojení 3–6 týdnů
• riziko infekce

Většina primárních BCC lze snadno léčit chirurgickým zákrokem. Míra recidivy po kompletní exstirpaci (odstranění) je méně než 2 % až 8 % po 5 letech od operace a umožňuje tkáň histopatologicky vyšetřit nebo nechirurgickými metodami (kryoterapie, elektrokoagulace, PDT, léčba imiquimodem..) v závislosti na:

• typu
• velikosti
• lokalizaci nádoru

BCC s vysokým rizikem recidivy (opakování) je třeba léčit více agresivně.

Riziko recidiv (opakování) stoupá s:

• velikostí nádoru
• špatně definovanými okraji
• agresivním histologickým podtypem
• případně předchozími recidivami nádoru

Cílem chirurgické léčby je odstranění klinicky evidentního nádoru a také jeho možné mikroskopické šíření do okolí. Je proto nutno extirpovat (vyškrábat) nádor s bezpečnostním lemem.

Následně se provádí histopatologické vyšetření ve formalínu fixované tkáně zalité do parafínu.

Aktuální doporučení udávají 3–4mm bezpečnostní lem u low-risk nádorů (pomalu rostou, méně metastázují) a 5–15mm bezpečnostní lem u high-risk bazaliomů (agresivněji, rychleji rostoucí).

Menší okraje 2–3 mm lze zvážit na místech, kde jsou limitovány možnosti rekonstrukce – centrální část obličeje, periorbitální, nos, rty, brada, čelist, preaurikulární a retroaurikulární oblast.

Vzhledem k lokalizaci bazaliomu je u 80 % případů nutno pokračovat plastikou.

Některé rozsáhlé léze vyžadují rozsáhlé výkony, kdy je nutné přistoupit i k mutilujícím výkonům (výkony způsobující zmrzačení). Příkladem je exenterace orbity (vyjmutí očnice).

V pokročilých, mutilujících stádiích přistupujeme i k adjuvantní radioterapii (léčba posilující účinek předešlé léčby) jako prevenci šíření nádoru do okolí.

Kyretáž, elektrokoagulace, kryoterapie a laser jsou metody vhodné pro malé, nerizikové bazaliomy, které nejsou lokalizovány na obličeji a nemají multifokální (víceložiskový) charakter.

Jsou v podstatě alternativou léčby malých nerizikových bazaliomů na trupu a končetinách.

Rovněž umožňují histologické vyšetření tkáně.

Existuje i jiná než chirurgická léčba bazaliomu? Ano, lokální nechirurgická léčba

Kryoterapie se doporučuje pouze na drobné bazaliomy, jejichž riziko recidiv se pohybuje od 7,5 do 16 %.

Zahrnuje použití techniky zmrazování, například použitím tekutého dusíku za účelem destrukce tkáně teplotami –70 °C až –196 °C.

Délka aplikace má vliv na výsledný efekt terapie.

Nevýhodami jsou:

• nemožnost histologického hodnocení
• riziko jizvení
• hyperpigmentace

U starších pacientů je kryoterapie dobrou alternativou k chirurgickému řešení.

Radioterapie (ionizující záření) je indikována pouze u inoperabilních (nelze je chirurgicky odstranit) a expanzivně (rozpínavě) rostoucích BCC, například:

• lokální pokročilé onemocnění
• komorbidita (přítomnost jednoho nebo více onemocnění souběžně s existencí primárního onemocnění)
• odmítání chirurgického zákroku
• v případech, kdy není možný léčebný chirurgický zákrok, resp. by mohl být znetvořující nebo zatížen špatným estetickým výsledkem (oční víčko, nos, rty, velké léze na uchu, čele nebo pokožce hlavy)

Nevýhodami jsou:

• riziko radiodermatitidy (zánět kůže způsobený ionizujícím zářením)
• alopecie (vypadávání vlasů)
• sekundární kožní malignity (druhotně vzniklé kožní nádory)

Fotodynamická terapie (PDT) využívá lokální aplikaci fotosenzibilizátoru, nejčastěji kyselinu aminolevulovou, respektive metylaminolevulát.

Fotosenzibilizátor produkuje kyslíkové radikály, které poškozují nádorovou tkáň.

Výhodou této metody je selektivita pro nádorovou tkáň. Využitelná je také fotodynamická terapie denním světlem.

Imiquimod má duální (dvojitý) mechanismus, který spočívá v imunostimulaci vrozené i získané imunity a indukci apoptózy (zahájení programované smrti) nádorových buněk.

Krátkodobý účinek se vysvětluje právě apoptózou a dlouhodobý imunomodulačními mechanismy. Příznivý léčebný efekt imiquimodu se pohybuje v rozmezí 82 % až 93 % pacientů.

Kombinace léčebných možností BCC by měla být založena na principu doplňkového nebo synergického (současného) mechanismu účinku jednotlivých léčebných modalit.

Kombinace různých způsobů léčby se volí u pacientů, u kterých by měla chirurgická léčba mutilující následky nebo by byl její očekávaný léčebný výsledek neuspokojivý.

Pacienty může odeslat:

• dermatovenerolog (lékař zabývající se kožními a pohlavními chorobami)
• chirurg
• plastický chirurg
• obecný lékař